Intermação (heatstroke)

A intermação clássica, também chamada de intermação ambiental, ocorre devido à exposição a altas temperaturas ambientais e/ou em pacientes que são privados de sombra e água, por exemplo (1-2, 4, 25).

A intermação clássica acomete frequentemente os pacientes muito novos ou idosos, doentes, que apresentam alguma afecção crônica, com imunossupressão, que estão confinados ou acorrentados em ambientes que não apresentam proteção ao calor ambiental e/ou que não possuem acesso à água (12, 21).

A intermação clássica pode ocorrer em casos em que o paciente está confinado a um ambiente fechado com pouca ventilação como preso no interior de um automóvel ou um prédio fechado, por exemplo (12, 25).

A forma mais comum dos gatos desenvolverem intermação ocorre quando ficam presos acidentalmente dentro de gavetas de roupas ou presos dentro de automóveis por longos períodos (19, 35).

A intermação clássica também pode ocorrer em situações em que o paciente, principalmente os pacientes predispostos a desenvolver intermação, está em um ambiente quente e em uma situação de estresse como nos casos de atendimento médico veterinário ou nos casos de salas de banho-e-tosa (4, 21).

Os pacientes que são predispostos ou não a desenvolver intermação e que estão em atendimento médico veterinário ou em salas de banho-e-tosa devem ser monitorados frequentemente (4).

A intermação por esforço ocorre devido ao excesso de exercício físico voluntário ou não com excessiva produção de calor corporal, pois o exercício físico pode exceder os mecanismos termorregulatório e pode potencialmente impactar na saúde dos pacientes (1, 4, 13, 25). 

Há um estudo científico relatando que a intermação por esforço corresponde a 74,2% dos casos de intermação nos cães (4).

A intermação por esforço ocorre principalmente durante o período de aclimatização, que corresponde a porção final da primavera e porção inicial do verão, e durante o excesso de exercício físico em regiões com alta humidade e/ou com alta temperatura ambiental (1, 4, 25, 33). 

Entretanto, o paciente que realiza excesso de exercício físico com excessiva produção de calor corporal pode desenvolver intermação mesmo sem que a temperatura ambiental esteja elevada, ou seja, pode desenvolver intermação em qualquer temperatura ambiental (1, 4, 21, 25). 

Em seres humanos, a intermação é normalmente observada em pacientes jovens que colapsam devido ao estresse térmico durante um exercício físico em altas temperaturas ambientais (12). 

Os pacientes que apresentam algum impedimento para a dissipação de calor corporal como nos casos de obesidade, síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos, colapso de traqueia e/ou paralisia de laringe, por exemplo, normalmente desenvolvem a intermação por esforço (19).

Definição:

As histonas são proteínas nucleares alcalinas com carga positiva e serve como unidade de bloco estrutural básico da cromatina, tanto que a deficiência de histona ocasiona em desorganização do DNA genômico e a uma estrutura ineficaz (9-10). 

Quais são as histonas?:

Há no total 5 tipos de histonas diferentes que são divididas em histonas centrais (H2A, H2B, H3, H4) e histonas ligantes (H1 e H5) (9-10).

Liberação e ativação:

As histonas são liberadas das células lesadas e são ativadas pelos neutrófilos e mastócitos e pelas armadilhas neutrófilas extracelulares (processo também chamado de netose) (9).

Funções:

As histonas apresentam propriedades tóxicas, pró-inflamatórias e pró-trombóticas (9).

Devido a uma lesão celular, as histonas saem do meio intracelular para o meio extracelular, contribuindo com a disfunção endotelial, falência orgânica e óbito do paciente (9).

Em ratos, a administração de histonas ocasiona em migração neutrofílica, lesão e disfunção endotelial, hemorragias e óbito, mas os mecanismos tóxicos das histonas somente são compreendidos parcialmente. Entretanto, acredita-se que as histonas com carga positiva (principalmente as histonas H3 e H4) se ligam a fosfolipídios com carga negativa da membrana celular plasmática ocasionando em ruptura da membrana celular e influxo de cálcio (9). 

Acredita-se, também, que as histonas isoladamente não lesam as células e que a lesão celular ocorre devido a um sinergismo das histonas com outros fatores pró-inflamatórios como as proteases oxidantes e fosfolipase, por exemplo (9).

Acredita-se que as histonas extracelulares atuam como potencial mediador de infecção sistêmica letal como infecção por E. coli, sepse e peritonite, por exemplo, e em afecções inflamatórias não infecciosas como síndrome da isquemia-reperfusão sistêmica, pancreatite, toxicidade tecidual induzida por drogas e acidente vascular encefálica, por exemplo (9). 

Biomarcador de prognóstico:

A concentração de histonas sérica é utilizada como biomarcador da gravidade do estresse sistêmico (9).

Há um estudo científico relatando que a dinâmica da concentração das histonas séricas serve como indicador da gravidade da afecção, estresse e o resultado geral, e como um potencial novo alvo terapêutico em várias doenças inflamatórias (10).

Os pacientes com intermação apresentam elevação na concentração sérica de histonas, indicando que as histonas apresentam papel importante nas alterações hemostáticas e no processo da inflamação nos casos de intermação (9). 

Há um estudo científico relatando que a concentração de histonas séricas não se eleva de forma importante em casos não sépticos e nos traumas leves e somente se eleva de forma importante nos quadros sépticos e nos traumas graves, sugerindo que tem que uma lesão celular e falência de órgão mais importante para que as histonas sejam liberadas para o meio extracelular (9).

Neutralização:

As histonas são neutralizadas por heparina, albumina, proteína C e anticorpos específicos (9-10).

Em condições normais, os pacientes com hipertermia apresentam aumento do débito cardíaco, vasodilatação cutânea e aumento da resistência vascular sistêmica devido à vasoconstrição renal, vasoconstrição hepática, vasoconstrição no trato gastrointestinal e vasoconstrição esplênica (10, 12, 25).

Esse mecanismo é uma resposta de proteção do organismo de deslocar o fluxo sanguíneo do centro do corpo para a periferia do corpo para prevenir o aumento da temperatura corporal e para facilitar a perda de calor através da pele, mas esse mecanismo pode comprometer a circulação sanguínea esplênica, reduz o voluma plasmático sanguíneo e ocorre choque circulatório (10, 12, 25, 33-34).

Entretanto, durante a intermação, essa vasodilatação cutânea é inibida pelo centro hipotalâmico vasomotor e ocorre a vasoconstrição cutânea e vasodilatação esplênica (8, 33).

Acredita-se que a vasodilatação esplênica ocorra devido à superprodução de óxido nítrico, que ocasiona em vasodilatação esplênica descontrolada e isso precede o colapso vascular (10).

A associação da vasodilatação esplênica com a vasoconstrição cutânea ocasiona no acúmulo de sangue nos vasos, há diminuição da circulação sanguínea, hipotensão arterial sistêmica, diminuição da perfusão tecidual (também chamada de hipoperfusão tecidual), hipóxia tecidual, diminuição do débito cardíaco e, consequentemente, diminuição dos mecanismos de dissipação calor e acúmulo de calor corporal (10, 25, 33).

Essas alterações circulatórias também podem ser ocasionadas nos casos em que o paciente com intermação apresenta lesão cerebral e edema difuso acometendo o centro hipotalâmico vasomotor (8).

Devido à hipoperfusão tecidual global, destruição celular maciça e a lesão térmica tecidual grave, o choque e a resposta inflamatória sistêmica ocasionam em lesão endotelial e predispõe o paciente a desenvolver disfunção múltipla dos órgãos, que é a complicação mais grave da intermação (25, 33).

A severidade da hipertermia está diretamente relacionada à lesão em si, hipoperfusão e do aumento da permeabilidade (hiperpermeabilidade) em trato gastrointestinal (12).

Durante a hipertermia e o exercício físico, ocorre a contração esplênica e a vascularização sanguínea se desloca do centro do corpo para os músculos e para a pele para suprir a demanda de oxigênio desses órgãos e para auxiliar na perda de calor, mas esse deslocamento da vascularização limita a troca de calor vascular local e ocasiona em hipertermia, hipóxia, isquemia e hiperpermeabilidade intestinal (8, 10, 34).

O intestino lesado produz grande quantidade de óxido nítrico e espécies de oxigênio e nitrogênio altamente reativas e citocinas inflamatórias, que promove a disfunção da barreira circulatória intestinal, agravam a lesão na mucosa intestinal e ocasiona em necrose intestinal (8, 10).

A mucosa intestinal tem a função de promover uma barreira protetora entre o intestino e o sistema circulatório estéril (12). As citocinas inflamatórias e espécies reativas de oxigênio e nitrogênio geradas pela lesão intestinal aumentam a lesão intestinal, ocorre necrose tecidual e o paciente pode começar a apresentar hematêmese e diarreia hemorrágica (10, 12, 33).

As alterações estruturais e funcionais intestinais quebra a barreira protetora entre o intestino e o sistema circulatório, há o aumento da permeabilidade intestinal e facilitam a translocação bacteriana e de endotoxinas do lúmen intestinal para a circulação sanguínea, agrava a síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse e que pode evoluir para disfunção múltipla dos órgãos e óbito (10, 12).

Os pacientes com intermação normalmente apresentam alterações de coagulação (25).

As alterações de coagulação ocasionadas pela intermação ocorrem devido à lesão térmica direta ao endotélio vascular da microcirculação e às plaquetas, à ativação da via extrínseca de coagulação, ativação de plasmina, à ativação de monócitos/macrófagos, formação sistêmica de fibrina com retardo na remoção de fibrina devido à alteração na fibrinólise, liberação de tromboplastina, supressão dos mecanismos fisiológicos de anticoagulação, além da trombina, do fator VIIa e do fator Xa da coagulação serem pró-inflamatórios e acabam ativando as células endoteliais, as plaquetas e os leucócitos (5, 25, 33, 35).

O endotélio lesionado libera tromboplastina tecidual, quinina, calicreína e fator XII, ativando assim as cascatas de coagulação intrínseca e o sistema complemento, ocasionando em hipercoagulabilidade, formação de múltiplos microtrombos, coagulação intravascular disseminada, síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e, posteriormente, em disfunção múltipla dos órgãos (5, 8, 10, 12, 33).

Como o fígado é responsável pela síntese de diversos fatores de coagulação e manutenção da homeostasia, a lesão térmica direta hepática, hipóxia hepática e a presença de microtrombos ocasionam lesão hepática e, consequentemente, pode agravar as alterações hemostáticas e hemorragias (5, 10, 12).

A temperatura corporal superior a 42º C aumenta a coagulação plaquetária, aumenta a ativação da cascata de coagulação e melhora a fibrinólise (10).

A coagulação e a fibrinólise ocorrem já nos momentos iniciais da intermação e podem perdurar por muitas horas após a instalação da afecção (25).

Durante a fase excessiva de coagulação intravascular disseminada, as plaquetas e os fatores de coagulação como o fibrinogênio, por exemplo, são consumidos, resultando em trombocitopenia, trombopatia, além da depleção e inativação dos fatores de coagulação (5).

Os efeitos ocasionados pelas alterações de coagulação sustentada são hemorragias, microtrombose generalizada, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), coagulação intravascular disseminada (CID) e disfunção múltipla dos órgãos (25).

A auscultação da cavidade torácica auxilia na identificação de arritmias, murmúrio e sons respiratórios (24).

Devemos realizar a avaliação dos pares de nervos cranianos, avaliação do estado mental, comportamento do paciente já na admissão (24).

Após estabilização do paciente, devemos avaliar a marcha, a reação postural e os reflexos da medula espinhal (24).

Importante avaliarmos se há evidência de obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores, padrão respiratório e/ou se há estritor inspiratório (24).

A pressão arterial sistêmica dos pacientes com intermação na admissão da maioria dos casos é de 127 mm/Hg de pressão arterial sistólica e de 74 mm/Hg de pressão arterial diastólica (6). 

Entretanto, há alguns casos de pacientes com intermação que apresentam pressão arterial sistólica com valor menor do que 100 mm/Hg e pressão arterial diastólica com valor menor do que 60 mm/Hg (6). 

A ausência de hipotensão arterial sistêmica no momento da apresentação implica que os cães estão com quadro de choque compensatório (10). 

A resposta neuronal compensatória da hipotensão arterial sistêmica é mais rápida do que a interrupção e recuperação dos parâmetros bioquímicos e por isso que a hipotensão arterial sistêmica na admissão do paciente com intermação é incomum (6, 10).

Os pacientes com intermação podem apresentar hipoxemia devido à hipoventilação decorrente de uma obstrução em vias aéreas superiores (inflamatório ou neoplásico), síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos, paralisia de laringe, obesidade, pneumonia aspirativa e/ou edema pulmonar secundário à síndrome da angústia respiratória aguda ou hemorragia intrapulmonar devido à coagulação intravascular disseminada (25).

Sempre associada:

A temperatura retal deve ser sempre interpretada em conjunto com o histórico do paciente e com os sintomas clínicos (4). 

A intermação não ocorre em todos os casos de hipertermia, pois há alguns pets que apresentam temperatura corporal de até 42,5º C após a realização de exercício físico em temperatura ambiental de 5,5 a 11,7º C que não desenvolveram qualquer sintoma clínico compatível com intermação e a temperatura corporal desses pets retornou ao normal em 10 a 20 minutos, indicando que os mecanismos de resfriamento foram apropriados para impedir a hipertermia prolongada (4, 13, 23). 

Temperatura média:

Na admissão, os pacientes com intermação podem estar com hipertermia, normotermia ou hipotermia. (25). 

A média da temperatura corporal na apresentação do paciente com intermação ao atendimento médico veterinário é de 39,1º C, mas a temperatura retal desses pacientes pode variar de 35,5 a 43,3º C (2). 

Hipotermia ou normotermia:

Os pacientes podem apresentar hipotermia ou normotermia na admissão devido à tentativa do responsável em resfriar o paciente em casa antes de levá-lo para atendimento médico veterinário ou estão em fase avançada do choque (4, 33).

Os pacientes com intermação podem apresentar aumento na concentração de hemoglobina (2).

Alguns pacientes com intermação podem apresentar policitemia (25).

Os pacientes com intermação podem apresentar leucocitose, que pode ser devido ao processo inflamatório agudo, resposta a infecção ou doença na medula óssea (9, 24).

Os pacientes com intermação podem apresentar leucopenia, que pode ser devido à sepse ou doença na medula óssea (24).

A leucopenia está associada à quadros mais severos de intermação (35).

Os pacientes com intermação podem apresentar neutropenia leve (16).

Durante doenças febris, a apoptose de neutrófilos pode ser desencadeada como um mecanismo de defesa para limitar a lesão colateral dos tecidos (28).

A trombocitopenia está presente em 83% dos pacientes com intermação (24). 

A trombocitopenia está relacionada à lesão direta aos megacariócitos e às plaquetas, vasculite, sangramento gastrointestinal, agregação plaquetária induzida pelo calor e ativação da coagulação ocasionada pela coagulação intravascular disseminada (5, 24, 28, 33). 

A trombocitopenia é um achado comum já na admissão ou após 24 horas da admissão dos pacientes com intermação (5). 

A trombocitopenia ocorre devido ao aumento do consumo das plaquetas devido à vasculite, sangramento gastrointestinal e à agregação plaquetária induzida pela hipertermia (5). 

A trombocitopenia se agrava com a progressão da afecção devido ao contínuo consumo, diminuição da liberação e produção de plaquetas pela medula óssea e devido à maior susceptibilidade dos megacariócitos a altas temperaturas (5).

A hipertermia induz a agregação plaquetária (5). 

Estudos in vitro demonstraram que temperaturas superiores a 42º C ocasionam em agregação plaquetária irreversível mesmo após o resfriamento corporal (5).

Sinônimos:

Os precursores eritróides contendo núcleos são frequentemente chamados de células vermelhas nucleadas ou de eritrócitos nucleados (15). 

Casuística:

A presença de células vermelhas nucleadas no sangue periférico, também chamado de rubricitose, é a alteração hematológica mais comum nos pacientes com intermação e está presente em 58 a 68% dos casos, independetemente da classificação da intermação (2, 12, 15, 25).

Etiologia:

A lesão direta e indireta da hipertermia na medula óssea, a ação das citocinas produzidas durante a síndrome da resposta inflamatória sistêmica na medula óssea e a contração esplênica devido à má perfusão visceral resultam na liberação prematura das células vermelhas na circulação sanguínea, ou seja, na liberação de células vermelhas nucleadas (2, 8, 25, 28, 33).

A progressão rápida e aguda da intermação exclui a possibilidade da presença das células vermelhas nucleadas ser uma reação da medula óssea com aumento da eritropoiese e acredita-se que a presença de células vermelhas nucleadas nos casos de intermação seja por contração esplênica, principalmente pelo fato da quantidade de células vermelhas nucleadas diminuírem após 12 a 24 horas do início do tratamento da intermação (2, 28).

Auxílío no diagnóstico:

A presença de células vermelhas nucleadas em sangue periférico associadas com elevação na concentração sérica de creatina quinase é um bom indício para diagnosticar a intermação nos casos em que o histórico é vago ou quando o paciente está com hipotermia ou normotermia na admissão (10).

A presença de petéquias com trombocitopenia leve e presença de células vermelhas nucleadas é sugestiva de intermação com ativação da cascata de coagulação com consequente falência múltipla dos órgãos, independentemente da rapidez e eficácia com que o paciente foi resfriado (28).  

Características na intermação:

Nos casos de intermação, a maioria das células vermelhas nucleadas são metarrubrícitos, a minoria das células vermelhas nucleadas são rubrícitos e não há anemia, não há hiperplasia eritróide e não há precursores eritróides (2, 10).

Prognóstico:

A presença de células vermelhas nucleadas na admissão dos pacientes com intermação provavelmente representa a gravidade da lesão térmica na medula óssea e outros órgãos com subsequente desenvolvimento de complicações como coagulação intravascular disseminada, doença renal aguda e óbito (2). Quanto maior a quantidade de células vermelhas nucleadas na admissão ao atendimento médico veterinário, maior a probabilidade de o paciente com intermação desenvolver complicações secundárias (2).  

Os pacientes com intermação que desenvolvem coagulação intravascular disseminada e/ou doença renal aguda apresentam maior quantidade de células vermelhas nucleadas quando comparado com os pacientes com intermação que não desenvolvem coagulação intravascular disseminada e/ou doença renal aguda (2). 

(Imagem demonstrando um metarrubrícito ([Mastrorilli, 2013]}

A presença de esquizócitos auxilia no diagnóstico de coagulação intravascular disseminada (24). 

Hiperproteinemia (16).

Hipoproteinemia: 

Os pacientes com intermação podem apresentar perda de proteína total devido à vasculite, lesão em trato gastrointestinal e lesão renal (35).

Alanina aminotransferase (ALT): 

A intermação ocasiona em lesão hepatocelular e ocasiona na elevação sérica de alanina aminotransferase (5, 25).

Bilirrubina total: 

Os pacientes com intermação podem apresentar elevação na bilirrubina total (25).

Fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase (AST) e gama-glutamiltranspeptidase (GGT):

Os pacientes com intermação podem apresentar elevação na fosfatase alcalina, aspartato aminotransferase e gama-glutamiltranspeptidase sérica (10). 

A elevação da fosfatase alcalina sérica pode indicar lesão tecidual (29).

Nitrogênio ureico (BUN):

Os pacientes com intermação podem apresentar elevação no nitrogênio ureico (25).

Ureia e creatinina:

As elevações na ureia e creatinina sérica, que ocorre devido à lesão renal, estão presentes em 50% dos pacientes com intermação e estão relacionadas à azotemia pré-renal e renal (2, 12, 35). 

A azotemia pré-renal ocorre devido à desidratação enquanto a azotemia renal ocorre devido à citotoxicidade direta e/ou isquemia (24).

A elevação na concentração na creatinina sérica ocorre devido à lesão glomerular e lesão tubular renal (10). 

Creatinina sérica normalizada:

Entretanto, há casos em que a concentração na creatinina sérica está normalizada ou discretamente alterada na admissão do paciente, principalmente quando o responsável leva o paciente para atendimento médico veterinário rapidamente, mas a normalização da concentração de creatinina sérica na admissão não reflete a severidade da lesão renal e esses pacientes sempre apresentam alteração renal em exame histopatológico (8, 10, 37). 

A concentração de creatinina sérica é um marcador insensível para o diagnóstico de doença renal aguda e não reflete a lesão renal nos estágios iniciais (36).

Células vermelhas nucleadas x creatinina sérica:

A presença de células vermelhas nucleadas sem elevação na concentração de creatinina sérica pode indicar a presença de doença renal aguda (2).

A creatina quinase sérica, que é uma enzima musular, pode estar elevada nos pacientes com intermação (6, 10).

A gravidade deste aumento reflete a extensão da lesão das células musculares e a lesão térmica direta aos miócitos do miocárdio e do músculo esquelético (6, 10).

Há elevação no cortisol sérico em todos os casos de intermação (3). 

O cortisol sérico continua se elevando mesmo após o início do tratamento, do resfriamento e da normalização da temperatura corporal do paciente que desenvolveu intermação (3). 

O cortisol sérico se normaliza após 24 horas do desenvolvimento da intermação (3). 

Qualquer situação estressante ao organismo está associada à elevação dos hormônios glicocorticoides no plasma sanguíneo (3). 

Alguns estudos científicos relatam que alta temperatura ambiental está associada à elevação sérica dos corticosteroides antes mesmo de ocorrer a elevação na temperatura corporal (3). Entretanto, há outros estudos científicos que relatam que o corticosteroide sérico se eleva simultaneamente com a elevação da temperatura corporal e outros estudos científicos relatando que o corticosteroide sérico somente se eleva após a elevação da temperatura corporal (3).

A glicemia do paciente com intermação deve ser mensurada logo que o paciente chegar ao atendimento médico veterinário (25).

A glicemia dos pacientes com intermação pode estar diminuída, normal ou aumentada (6, 35).

O lactato sérico é mensurado para avaliar o grau da hipoperfusão tecidual e guiar no tratamento da fluidoterapia (35). 

Caso outras causas de aumento no lactato sérico forem descartadas como convulsões, alguns medicamentos e neoplasia, por exemplo, o valor de lactato sérico maior do que 5 mmol/L indica hipoperfusão tecidual importante (35).

A diminuição da proteína C pode estar associada ao consumo de anticoagulante ocasionada pela coagulação intravascular disseminada (5, 25).

Correlação:

As proteínas do choque térmico apresentam correlação com a hipóxia, inflamação, coagulação (6). 

Na intermação:

A elevação na concentração sérica de proteínas do choque térmico nos casos de intermação ocorre devido à resposta do organismo ao estresse térmico corporal e à lesão térmica direta nos eritrócitos e lesão celular com consequente coagulação intravascular disseminada (6). 

Biomarcador precoce:

A mensuração da proteína do choque térmica também é realizada como um biomarcador precoce da doença renal aguda de diferentes etiologias (10).

Meia-vida:

A meia-vida das proteínas do choque térmico é de 18 horas (6).  

Aclimatização:

A concentração de proteína do choque térmico é maior nos cães que foram aclimatizados quando comparado com cães que não foram aclimatizados (6). 

Os cães que foram aclimatizados apresentam maior concentração de proteínas do choque térmico pós-exercício físico (6).

Método de mensuração:

É possível detectar e mensurar os níveis de proteína do choque térmico nos linfócitos e no mRNA dos linfócitos (6). 

Não há consenso sobre a concentração basal das proteínas do choque térmico em cães devido às diferentes metodologias de mensuração, variação entre as espécies, diferentes fases de aclimatização, diversos níveis de exposição ao calor e/ou devido ao tempo prévio da atividade física (6).

A troponina I é um biomarcador de lesão miocárdica e a concentração sérica pode predizer a gravidade da intermação (8, 10). 

Os pacientes com intermação podem apresentar elevação na concentração de troponina I devido à lesão miocárdica (8).

Os pacientes com intermação podem apresentar diminuição do bicarbonato sérico (9).

Os pacientes com intermação podem apresentar diminuição da PCO2, ou seja, podem apresentar hipocapnia devido à alcalose respiratória (38).

A avaliação hemostática do paciente com intermação podem estar normalizada ou estar discretamente alterada logo em que ocorre o insulto térmico ou na admissão do paciente, mas os distúrbios hemostáticos graves podem ocorrer posteriormente (5).

Prolongamento do tempo de protrombina (TP) e no tempo de tromboplastina parcial ativa (TTPa): 

O prolongamento no tempo de protrombina e no tempo de tromboplastina parcial ativada ocorrem devido à ativação da coagulação ocasionada pela coagulação intravascular disseminada (2, 5). 

Tanto o prolongamento no tempo de protrombina quanto do tempo de tromboplastina parcial ativada são achados comuns já na admissão dos casos de intermação (5).

Concentração de dímero D: 

A elevação da concentração de dímero D é ocasionada pelo aumento da fibrinólise e está relacionada à coagulação intravascular disseminada (5). 

Concentração da degradação dos produtos do fibrinogênio: 

A elevação da concentração da degradação dos produtos do fibrinogênio é ocasionada pelo aumento da fibrinólise e está relacionada à coagulação intravascular disseminada (5).

Atividade da proteína C (PCA), proteína S (PSA) e antitrombina (ATA):

A diminuição da atividade dessas substâncias está relacionada ao consumo de anticoagulantes e está relacionada à coagulação intravascular disseminada (5).

Concentração de alfa-2 antiplasmina: 

A diminuição da concentração de alfa-2 antiplasmina está relacionada ao aumento da fibrinólise secundária à coagulação intravascular disseminada (5).

Hipofibrinogenemia: 

A hipofibrinogenemia está relacionada ao aumento da fibrinólise e está relacionada à coagulação intravascular disseminada tardia (5). 

Há um estudo científico relatando que somente 29% dos pacientes com intermação apresentavam hipofibrinogenemia na admissão, mas a incidência aumenta tanto devido ao desencadeamento da intermação quanto da lesão hepática (5).

Na fase inicial da coagulação intravascular disseminada, há a elevação da produção de fibrinogênio devido à reação da fase aguda, mas posteriormente há maior fibrinólise e há diminuição da produção de fibrinogênio. 

A diminuição do fibrinogênio somente ocorre relativamente tarde durante a progressão da coagulação intravascular disseminada (5). 

O fibrinogênio não é um marcador precoce de coagulação intravascular disseminada e a sua concentração não deve ser utilizada para guiar o tratamento da intermação em cães (5).

A presença de isostenúria na admissão do paciente com intermação indica uma lesão renal pré-existente ou lesão renal secundária (24).

Os pacientes com intermação podem apresentar hematúria (35).

A mioglobinúria pode ocasionalmente ser evidenciada nos pacientes com intermação e essa alteração é sugestiva de rabdomiólise (12, 24, 29). 

A mioglobina, que foi liberada devido à lesão da fibra muscular, é nefrotóxica (29). 

Em seres humanos, a mioglobinúria está associada à maior chance de ocorrer doença renal aguda e, consequentemente, à maior mortalidade (29).

Os pacientes com intermação podem apresentar elevação da razão creatinina/proteína urinária devido à lesão glomerular (6).

Os pacientes com intermação podem apresentar sedimentos urinários (6).

A radiografia torácica auxilia no diagnóstico de infiltrado pulmonar secundário ao edema, síndrome da angústia respiratória aguda, pneumonia ou hemorragia pulmonar (35).

A radiografia torácica deve ser realizada em pacientes que apresentam qualquer alteração cardiopulmonar como alteração na ausculta pulmonar, alteração no padrão respiratório, constante hipoxemia, murmúrios cardíacos ou arritmias cardíacas, por exemplo (24).

As alterações em trato cardiovascular de um paciente com intermação são hemorragia subendocárdica, miocárdica e epicárdica leve a grave, que podem ser multifocais ou coalescentes. 

Pode ter hemorragia pericárdica também (8, 33). 

As lesões miocárdicas ocorrem devido à diminuição da perfusão tecidual, acidose, desequilíbrio eletrolítico e aumento da pressão venosa e edema pulmonar (12). 

A necrose miocárdica e a hemorragia petequial são comuns ao exame histopatológico dos pacientes que não sobreviveram à intermação (12).

Intestino:

Congestão em intestino delgado e grosso (33).

Hemorragia: 

O paciente com intermação pode apresentar hemorragia grave em todas as camadas intestinais, que resulta nos sintomas clínicos de hematêmese, melena ou diarreia hemorrágica ou gelatinosa (33).

Necrose:

Pode haver necrose moderada a severa da mucosa epitelial intestinal (8).

Fígado:

Hepatomegalia (8).

Congestão aguda e severa (8).

Necrose hepática:

A compressão dos hepatócitos ocasionada pela dilatação dos sinusóides resulta em necrose parenquimatosa hepática leve a moderada, principalmente em área centrolobular (8, 33).

Pâncreas: 

Necrose periacinar (8).

Moderada hiperemia, edema e hemorragia (8, 33).

Pulmão: 

Os pacientes com intermação podem apresentar hiperemia intersticial difusa leve a grave, edema alveolar difuso, hemorragias múltiplas difusas moderadas a graves pulmonar ao exame histopatológico (8). 

O aumento da permeabilidade vascular e a coagulação intravascular disseminada são as principais causas do edema, hemorragia e hiperemia pulmonar (8). 

Os pacientes com intermação que desenvolvem coagulação intravascular disseminada podem apresentar tromboembolismo pulmonar (16). 

O infarto pulmonar raramente é observado nos pacientes com intermação (33).

Traqueia e brônquios: 

Os pacientes com intermação podem apresentar grande quantidade de exsudato espumoso e/ou hemorrágico ao exame histopatológico da traqueia e brônquios (8, 33).

Rins:

Congestão glomerular e intersticial moderada a grave (8).

Hemorragia subcapsular renal (8).

Infarto renal (33).

Edema renal leve a grave (8).

Necrose em túbulos contorcidos proximais e distais (8).

Vesícula urinária:

Hemorragia na mucosa da vesícula urinária (8).

Os pacientes com intermação podem apresentar congestão esplênica ao exame histopatológico (28).

Na pele e na gengiva dos pacientes com intermação, podemos notar a presença de petéquias e equimoses multifocais, além de apresentar hiperemia e edema moderada a severa (33).

Os pacientes com intermação que desenvolvem coagulação intravascular disseminada podem apresentar tromboembolismo na musculatura (16).

Os pacientes que apresentaram hipertermia podem apresentar miofibras edemaciadas com sarcoplasma hipereosinofílico no músculo esquelético (33).

Os pacientes com intermação que vão à óbito apresentam aceleração do rigor mortis devido à necrose da musculatura estriada esquelética (39).

Efusão peritoneal ou pleural hemorrágica difusa e severa (8).

Iniciar processo de resfriamento: 

Caso o responsável entrar em contato por telefone e relatar o histórico e alguns sintomas compatíveis com intermação, orientar o responsável a realizar o resfriamento do paciente em casa antes de transportar o paciente para o atendimento médico veterinário (4, 11). 

Os pacientes que são resfriados em casa pelo responsável apresentam mortalidade de 19% e por isso devemos orientar o responsável a “resfriar primeiro, transportar em segundo” (11, 27). 

Alguns estudos científicos relatam que devemos orientar o responsável a não resfriar o paciente com água gelada ou gelo e sim utilizar água em temperatura ambiente para resfriar o paciente, pois a água gelada e o gelo (12, 25). Entretanto, alguns outros estudos científicos relatam que é recomendado utilizar água gelada para resfriar o paciente com sintomas de intermação (27). 

Alguns estudos científicos relatam que podemos orientar o responsável a submergir o paciente jovem que está consciente e relativamente saudável em água ambiente, poupando a cabeça, mas não recomendam submergir o paciente que apresenta alteração no nível de consciência em água devido ao risco de afogamento do paciente alteração no nível de consciência (19-20).

Interromper processo: 

Importante retirar o paciente da fonte de calor como do interior do automóvel, por exemplo, e/ou interromper o processo incitante como o exercício físico, por exemplo (4).

Colocar paciente em ambiente fresco, com baixa umidade, com sombra, ventilado ou com ar-condicionado e retirar qualquer roupa que o paciente esteja utilizando (4, 19): 

Os pacientes podem se resfriar no momento em que são retirados ou suspensos os processos incitantes (4, 19).

Trazer o pet para atendimento médico veterinário o mais rapidamente possível: 

Há um estudo científico relatando que os cães que chegaram ao atendimento médico veterinário após 90 minutos do colapso tinham maior probabilidade de desenvolver coagulopatia intravascular disseminada e a demora em levar o paciente ao atendimento médico veterinário está associada a uma maior taxa de mortalidade (20).

Continuar ventilando o paciente no caminho ao serviço médico veterinário: 

A ventilação do paciente pode continuar durante o caminho até o atendimento médico veterinário através do ar-condicionado ou abrindo as janelas do veículo (19).

Pulverizar água em temperatura ambiente e colocar paciente em frente a um ventilador: 

O resfriamento do paciente através da pulverização de água em temperatura ambiente e colocar o paciente em frente a um ventilador devem ser realizados o mais rapidamente possível (11). 

Realizar esse método de resfriamento utiliza dissipação do calor por convecção, condução e evaporação (11, 25). 

A velocidade do vento influencia no resfriamento corporal (23). 

Esse método é o tratamento mais eficiente e eficaz para a hipertermia grave (4). 

Importante pulverizar água em temperatura ambiente por todo o corpo do paciente, principalmente sobre os grandes vasos sanguíneos do pescoço, no abdômen ventral e na parte interna da coxa (20). 

Cautela para não ensopar o paciente com pelo denso, pois o pelo molhado pode atuar como barreira de isolamento e limita a dissipação de calor (24).

Banheira com água e gelo: 

Não é recomendado colocar o paciente em uma banheira com água e gelo devido à inibição da dissipação do calor por radiação, pois esse método ocasiona em intensa vasoconstrição periférica, há o deslocamento do fluxo sanguíneo da periferia para o centro do organismo, diminui o resfriamento corporal, ocorre o espessamento do sangue e pode promover a coagulação intravascular disseminada (12, 25, 35). 

Entretanto, há um estudo científico relatando que o mais efetivo para resfriar o paciente com hipertermia grave é utilizando água fria e que isso já foi evidenciado em seres humanos e na medicina esportiva dos equinos (4). 

O contato da pele com o gelo, além de ser extremamente desconfortável para o paciente, também pode ocasionar em tremores musculares e que, consequentemente, aumentam a produção de calor (12, 20, 25).

Caso o paciente começar a apresentar tremores musculares, recomenda-se esfregar vigorosamente ou aquecer levemente o paciente até que os tremores parem (19).

O paciente submerso em água, com ou sem gelo, também impede o adequado monitoramento médico veterinário (25). 

Entretanto, há alguns estudos científicos relatando que colocar o paciente em uma banheira com água fria pode ser realizada em pacientes jovens e saudáveis, além de poder utilizar bolsas de gelo nas regiões do pescoço e da cabeça devido ao controle da temperatura cerebral poder ser controlada através do fluxo sanguíneo cerebral (4, 12).

Toalhas molhadas: 

Podemos aplicar toalhas molhadas em áreas do corpo com pouca ou nenhuma pelagem, mas não é recomendado aplicar toalhas molhadas em áreas do corpo com bastante pelagem porque a toalha, mesmo molhada, pode atuar como isolante térmico e evita a perda de calor corporal (12). 

Há um estudo científico relatando que podemos utilizar as toalhas molhadas nos pacientes que apresentam pelagem mais grossa, pois a pelagem grossa pode reter a água na pele e atua como isolamento (20). 

Melhor utilizar as toalhas molhadas do que não realizar nenhum método de resfriamento, mas há outros métodos de resfriamento mais eficazes (4).

Pulverização de álcool tópica: 

Não é recomendada a utilização de pulverização de álcool tópica por todo o corpo do paciente com intermação para resfriar devido à possibilidade de intoxicação (11-12). Apesar da efetividade não ter sido investigada, podemos pulverizar álcool tópico sobre os coxins, axila e virilha do paciente (12, 35).

Jaquetas de resfriamento: 

Foi demonstrado que a utilização de jaquetas de resfriamento de um tipo específico é eficaz na diminuição da duração da hipertermia pós-exercício em cães militares (29). 

O uso pré-competição de jaquetas de gelo tem sido eficaz na redução do grau de aquecimento corporal em seres humanos atletas, mas o uso pós-exercício de jaquetas de gelo não é vantajoso em seres humanos atletas hipertérmicos (29).

Lavagem gástrica com água fria ou gelo: Antigamente a lavagem gástrica com água fria ou gelo era utilizada e era eficaz no tratamento da intermação em seres humanos (40). 

Há um estudo científico relatando que os animais submetidos a lavagem gástrica com água fria ou gelo apresentaram resfriamento corporal de 5 a 6 vezes mais rápido do que os animais que não passaram por esse procedimento, além de ser um método seguro e efetivo para o resfriamento dos cães com intermação (40). 

Entretanto, há outro estudo científico relatando que as técnicas evaporativas são mais rápidas em resfriar os animais com intermação do que a lavagem gástrica com água fria ou gelo (41). 

Não é recomendada a utilização da lavagem gástrica com água fria ou gelo para resfriar o paciente devido à possibilidade de aspiração, pneumonia, lesão na mucosa gástrica, aumenta a permeabilidade intestinal, alterações eletrolíticas e arritmias (11, 12, 24, 25, 40).

Lavagem peritoneal com fluidos frios: 

Antigamente utilizava-se a lavagem peritoneal com fluidos frios para restaurar a temperatura corporal em pacientes com intermação que foram anestesiados por ser um dos métodos de resfriamento mais rápidos (40-41). 

Entretanto, a lavagem peritoneal com fluidos frios é um procedimento complicado, invasivo, demorado, não muito prático, o fluido deve ser previamente resfriado e ficar com 6º C, pode ocasionar em peritonite e não é mais efetivo em diminuir a temperatura corporal do que a utilização da pulverização com água ambiente e colocar o paciente em frente a um ventilador (20, 25, 41).

Enemas com água fria:

Não é recomendada a realização de enema com água fria devido ao aumento da permeabilidade intestinal e interferir nas mensurações da temperatura retal posteriormente (12, 25, 35).

Oferecer água:

Caso o paciente não apresentar alteração no nível de consciência e for capaz de deglutir, importante oferecer água para o paciente ingerir e estimular que esse paciente descanse (19).

Quais utilizar?:

Os cristaloides em temperatura ambiente que podemos utilizar são o Ringer com lactato, Plasmalyte 148 ou o Normosol-R e devem ser utilizados inicialmente em pacientes que apresentam hipotensão arterial sistêmica e hipoperfusão tecidual (12).

Objetivo:

Os cristaloides em temperatura ambiente auxiliam no resfriamento do organismo e melhora a expansão do volume plasmático (25).

A expansão do volume melhora o fluxo sanguíneo e, consequentemente, melhora a dissipação periférica do calor através da radiação (25). 

Efeitos colaterais:

A taxa de cristaloide de 90 ml/kg/hora em cães e de 60 ml/kg/hora em gatos é contraindicada devido à possibilidade do paciente desenvolver hipoxemia, edema pulmonar, edema cerebral e arritmias cardíacas (12). 

O excesso de fluido cristaloide pode ocasionar em coagulopatia dilucional e piorar a pressão osmótica dos pacientes que apresentam hipoalbuminemia (24).

Os coloides podem ser necessários para realizar a expansão plasmática e manter o volume intravascular, principalmente em pacientes com hipovolemia, hipoproteinemia e/ou hipoalbuminemia com hipotensão arterial sistêmica que são refratários à administração de grande quantidade de fluido cristaloide (11, 24, 25). 

A utilização de coloides diminui o risco do paciente desenvolver edema pulmonar ou edema periférico (35).

Introdução: 

Importante realizar o tratamento preventivo das alterações no trato gastrointestinal ocasionadas pela intermação, mesmo quando não houver sintomas clínicos iniciais (8).

Inibidores da bomba de prótons e inibidores de H2:

Indicação:

Os inibidores da bomba de prótons e os inibidores de H2 reduz a possibilidade de ocorrer lesão em mucosa gastrointestinal (12). 

Famotidina:

A famotidina é um inibidor de H2 utilizado para a prevenção e o tratamento da úlcera gástrica e pode ser utilizada na dose de 0,5 mg/kg, SID, pela via intravenosa (37).

Sucralfato: 

Indicação:

O sucralfato pode ser utilizado em casos de suspeita de úlcera gástrica, mas é inefetivo em prevenir úlceras gástricas (24). 

Dose:

A dose de sucralfato utilizada é de 0,25 a 1,0 gramas, TID (24).

A utilização do sucralfato por via oral deve ser reservada nos pacientes que apresentam reflexo de deglutição (24).

Antieméticos:

Ondansetrona: 

A dose de ondansetrona utilizada em cães é de 0,1 a 0,5 mg/kg, BID ou TID, pela via intravenosa, enquanto que em gatos a dose é de 0,5 mg/kg, BID, pela via intravenosa (11).

Metoclopramida:

A metoclopramida é utilizada para prevenir e tratar os vômitos (37).

A dose de metoclopramida utilizada é de 0,04 mg/kg/hora ou 1 a 2 mg/kg/por dia em infusão contínua (11, 37).

Maropitant: 

A dose de maropitant utilizada é de 1 mg/kg, SID, pela via subcutânea (11).

Indicado realizar ventilação com pressão positiva nos pacientes que apresentam hipoventilação devido ao edema cerebral e nos casos de inadequada difusão, oxigenação e perfusão pulmonar devido ao tromboembolismo pulmonar (10).

Manitol: 

Indicação:

Caso o paciente continuar a apresentar deterioração do sistema nervoso central mesmo após o tratamento inicial, importante realizarmos manitol (35).

A administração do manitol pode ser indicada para o paciente que apresenta aumento da pressão intracraniana, alteração neurológica e/ou que está com diminuição da produção urinária (11-12).

Mecanismo de ação:

O manitol é um diurético osmótico que expande o volume intravascular, diminui a viscosidade sanguínea, melhora a função renal, melhora a microcirculação cerebral, diminui a pressão intracraniana, diminui a viscosidade sanguínea e é um antioxidante (11, 25). 

Efeitos colaterais:

O manitol pode aumentar a hipercoagulabilidade da coagulação intravascular disseminada e aumentar a hemorragia intracraniana (11, 35). 

Dose:

A dose de manitol utilizada é de 500 a 1500 mg/kg, pela via intravenosa, administrada lentamente por um período de 15 a 20 minutos (11, 25). 

Contraindicação:

O manitol é contraindicado nos casos de hipernatremia, hiperosmolalidade sanguínea, intoxicação por salicilato, intoxicação por etilenoglicol, hemorragia ativa, edema pulmonar, vasculite, doença renal anúrica, desidratação e super-hidratação (11, 25).

Solução salina hipertônica 7,5%: 

Indicação:

A solução salina hipertônica 7,5% é utilizada em casos de aumento da pressão intracraniana (12). 

Vantagem:

A solução salina hipertônica reduz o risco de desidratação por diurese osmótica (12). 

Dose:

A dose de solução salina hipertônica é de 3 a 5 ml/kg, em bolus (24).

Fenobarbital: 

O fenobarbital deve ser utilizado quando o paciente apresentar quadros convulsivos (35).

Benzodiazepínicos:

Introdução: 

Os benzodiazepínicos são utilizados caso o paciente apresentar quadros convulsivos (12, 19).

Diazepam: 

A dose de diazepam é de 0,5 mg/kg, pela via intravenosa ou intranasal, ou na dose de 1,0 mg/kg, pela via intraretal (19).

Midazolam: 

A dose de midazolam é de 0,5 mg/kg, pela via intravenosa, intramuscular ou intranasal (19). 

O midazolam não é efetiva quando administrada pela via intraretal (19).

Dextrose:

A dextrose é utilizada nos casos de convulsão por hipoglicemia (19).

Há um estudo científico relatando que a transfusão de sangue pode ser realizada caso o hematócrito estiver menor do que 25% e houver alterações associadas à hipoperfusão tecidual (24).

Transfusão de plasma fresco congelado: 

A transfusão de plasma fresco congelado deve ser realizada caso houver suspeita de hipocoagulação sanguínea (25).

A transfusão de plasma fresco congelado pode ser utilizada antes da restauração do volume sanguíneo e durante a coagulação intravascular disseminada devido à ativação precoce da coagulação e da fibrinólise, além de corrigir o consumo dos constituintes da coagulação (5, 25).

A dose utilizada na transfusão de plasma fresco congelado é individual e está relacionada aos testes hemostáticos laboratoriais (5).

A transfusão de plasma fresco congelado deve ser realizada em 4 a 6 horas ou rapidamente (menor do que 1 hora) caso o paciente apresentar hipotensão arterial sistêmica (19).

Drotrecogina alfa?: 

A utilização de drotrecogina alfa diminui a mortalidade de seres humanos com sepse devido a sua ação anti-inflamatória e ação anticoagulação, sendo que seres humanos com intermação podem ser beneficiados com esse medicamento (25). 

Entretanto, o custo da drotrecogina alfa é muito elevado e quase não é utilizada na medicina veterinária (25).

Vitamina K1 (11).

Heparina?: 

Antigamente a heparina era utilizada no tratamento da coagulação intravascular disseminada. Entretanto, a heparina inibe os efeitos do sulfato de heparano na microcirculação e diminui os efeitos anti-inflamatórios da antitrombina (25).

Inibidores sintéticos de protease?: 

Os inibidores sintéticos de protease são utilizados no tratamento de seres humanos com coagulação intravascular disseminada evidente ou assintomática, mas esse medicamento não está disponível para utilização na medicina veterinária (5).

Introdução:

Como frequentemente a alteração da função renal somente ocorre apenas algumas horas após o insulto térmico, o suporte renal terapêutico precoce é primordial durante o tratamento da intermação (8). 

Eliminar a etiologia da doença renal aguda (37).

Tratamento suporte (37):

Furosemida:

Caso o paciente apresentar hidratação adequada, pressão arterial sistêmica dentro da normalidade e apresentar oligúria (débito urinário menor que 1 ml/kg/hora) ou anúria, recomenda-se utilizar a furosemida para reestabelecer o débito urinário (12, 35).

Antes de administrarmos furosemida, é importante que o paciente esteja com hidratação adequada, pois a administração de furosemida no paciente desidratado compromete o volume plasmático e diminui a perfusão tecidual (35).

A furosemida pode ser utilizada em bolus ou em infusão contínua (35). 

Dopamina: 

Novas evidências sugerem que baixa dose de dopamina não tem função na prevenção e no tratamento da doença renal aguda (37).

Fenoldopam:

- Mecanismo de ação: o fenoldopam é um agonista dopaminérgico de receptor dopamina-1 (37).

- Vantagens:

• Vasodilatação das artérias periféricas: A vasodilatação das artérias periféricas promovida pelo fenoldopam aumenta seletivamente o fluxo sanguíneo cortical renal e medular externo, além de aumentar a taxa de filtração glomerular (37).

• Vasodilatação das artérias renais: No túbulo proximal renal dos seres humanos, a ativação do receptor dopamina-1 resulta em vasodilatação das artérias renais, promovendo natriurese e diurese, aumentando o fluxo sanguíneo renal (37).

• Não causa os efeitos colaterais da dopamina: Ao contrário da dopamina, o fenoldopam não está associado a efeitos adversos resultantes da ativação dos receptores α-adrenérgicos e β-adrenérgicos (37).

• Aumenta débito urinário (37): O fenoldopam aumenta o débito urinário através da natriurese e do aumento da taxa de filtração glomerular (37). Entretanto, esse aumento do débito urinário ocasionado pelo fenoldopam é leve (37).

• Diminui pressão arterial sistêmica: O fenoldopam é utilizado para tratar a hipertensão arterial sistêmica (37).

• Diminuiu chance de ocorrer doença renal aguda: Há um estudo científico da medicina humana relatando que o fenoldopam diminuiu significamente a chance do paciente desenvolver doença renal aguda após um procedimento cirúrgico (37).

- Desvantagens:

• Resultados diversos: Há alguns estudos científicos da medicina humana relatando que os seres humanos que receberam fenoldopam não apresentaram vantagens do seu uso enquanto outro estudo científico relatou que os seres humanos que receberam fenoldopam apresentaram diminuição da ocorrência da doença renal aguda e enquanto outro estudo científico não conseguiu mostrar efeitos semelhantes (37).

• Não indicado para tratamento da doença renal aguda em cães: Há um estudo científico relatando que não indicam a utilização de fenoldopam para o tratamento da doença renal aguda associada à intermação (37). O fenoldopam não promove benefícios na doença renal aguda (37).

• Não aumenta taxa de filtração glomerular e não diminui a azotemia: Há um estudo científico relatando que o fenoldopam não aumentou significamente a taxa de filtração glomerular e não diminuiu a azotemia de cães com intermação (37).

• Pode ocasionar em hipotensão arterial sistêmica (37): A hipotensão arterial sistêmica ocasionada pelo fenoldopam é incomum e ocorre em somente 7% dos casos de cães tratados (37).

- Dose: a dose de fenoldopam utilizada é de 0,1 μg/kg/minuto pela via intravenosa em infusão contínua (37). Recomenda-se somente administrar o fenoldopam após corrigir a hidratação e a volemia do paciente (37).

Manitol: 

O manitol é utilizado para prevenir os quadros de oligúria ou anúria (37). Entretanto, há um estudo científico contraindicando a utilização de manitol nos casos de doença renal anúrica (25).

Corrigir as alterações hemodinâmicas e bioquímicas da uremia (37).

Hemodiálise: 

Realizamos a hemodiálise caso o tratamento medicamentoso não ter resultado (37).

Introdução: 

Caso o paciente com intermação apresentar hipoglicemia nas fases iniciais, deve-se administrar dextrose (11, 25).

Dose:

Dextrose 25%: 

A dose de dextrose 25% em bolus utilizada é de 500 mg/kg, pela via intravenosa (11, 25).

Dextrose 50%: 

A dose de dextrose 50% em bolus é de 0,25 a 0,5 ml/kg ou 0,25 gramas/kg, pela via intravenosa, diluído em solução salina na proporção de 1:3 (19).

Infusão contínua de dextrose:

Posteriormente ao bolus, recomenda-se realizar infusão contínua de dextrose 2,5% pela via intravenosa com taxa de infusão de 2 ml/kg/hora (11, 19, 25). 

Caso o paciente persistir com hipoglicemia mesmo com infusão contínua de dextrose 2,5%, pode-se aumentar a concentração de dextrose a até 7,5% (19, 35).

Os pacientes com intermação que desenvolvem anemia devem ser monitorados frequentemente para avaliar se será necessária realizar transfusão de sangue com concentrado de hemácias ou sangue total (24).

A glicemia deve ser mensurada constantemente nas primeiras horas de tratamento (25).

Coloração das mucosas (25). 

Débito urinário (25). 

Temperatura das extremidades (25).

Lactato sérico:

O lactato sérico é um marcador da hipóxia tecidual (25). 

A mensuração seriada do lactato sérico é útil no monitoramento da resposta ao tratamento (25).

Recomenda-se monitorar a temperatura retal a cada 10 a 15 minutos nas primeiras 1 a 2 horas do início do tratamento dos pacientes que desenvolveram intermação para detectarmos a recidiva da hipertermia ou uma possível hipotermia (17, 35).

Há um estudo científico relatando que os macacos que desenvolveram intermação continuam com lesão tecidual mesmo após a normalização da temperatura corporal (8).

A normalização da temperatura corporal diminui a fibrinólise, mas não diminui o estado de hipercoagulabilidade induzido pela ativação da cascata de coagulação ou pela agregação plaquetária (10).

Durante o resfriamento corporal, importante monitorar a temperatura retal para evitar quadros de hipotermia e tremores musculares (4, 11, 25). 

Para evitar essas situações de hipotermia, o resfriamento corporal deve ser suspenso quando a temperatura retal ficar em 39,4 a 39,5° C (4, 11, 25). 

Acredita-se que a temperatura retal fique atrás da temperatura sanguínea real durante os períodos de aquecimento e resfriamento, portanto, uma vez registrada uma temperatura retal de 39,5° C, a temperatura sanguínea verdadeira pode estar abaixo de 39°C (20). 

Entretanto, as evidências de que a hipotermia altera o prognóstico do paciente que está sendo tratado para intermação é mista (27). 

Caso o paciente apresentar lesão no centro termorregulatório devido à intermação, o paciente pode apresentar quadros de hipertermia posteriormente (33).

Há um estudo científico relatando que a coagulação intravascular disseminada pode ficar evidente somente horas a dias após o insulto térmico inicial em cães com intermação (10). 

Como os pacientes podem apresentar alterações hemostáticas graves com o tempo, mesmo a avaliação hemostática estando normalizada ou discretamente alterada inicialmente, importante monitorar as alterações hemostáticas após 4 horas da primeira avaliação hemostática e posteriormente a cada 12 a 24 horas após o início do tratamento, além de avaliar se o paciente desenvolveu algum sintoma clínico relacionado com a coagulação intravascular disseminada como petéquias, equimoses, melena, hematoquezia e hematúria (5, 10, 33).

O monitoramento cardiovascular consiste no monitoramento da frequência cardíaca e do ritmo cardíaco, mensuração da pressão arterial sistêmica a qualidade e quantidade de pulso femoral. Importante monitorarmos o paciente com eletrocardiograma de forma intermitente ou contínua e para avaliar a progressão da resolução das arritmias cardíacas (25, 35).

O monitoramento da função pulmonar é realizado através da oximetria, da mensuração dos gases sanguíneos e exames de imagem (12).

Essencial o monitoramento constante e seriado do sistema nervoso central durante o tratamento da hipertermia e dos sintomas clínicos de encefalopatia, que pode ser ocasionada pela própria hipertermia, desidratação e hipoperfusão (12, 24). 

Os pacientes com intermação também podem apresentar alteração neurológica durante o tratamento devido às alterações osmóticas ocasionadas pelas alterações de sódio sérico, que podem ocasionar em edema cerebral (16). 

Para realizarmos o monitoramento do sistema nervoso central, podemos utilizar o escala do Glasgow modificado (24).

As alterações clínicas e laboratoriais da doença renal aguda podem somente se desenvolver após alguns dias do insulto térmico e por isso é necessário realizar o acompanhamento da função renal dos pacientes que desenvolveram intermação, sendo que alguns pacientes podem apresentar doença renal crônica ou poliúria mesmo após ter se recuperado do quadro de intermação (33).

Após realizar a reposição volêmica do paciente, é importante avaliarmos o débito urinário, principalmente através de sonda uretral (12, 24).

O débito urinário ideal para os pacientes normovolêmicos é de 1 a 2 ml/kg/hora (12). Há um estudo científico relatando que os pacientes que sobreviveram à intermação apresentaram um maior débito urinário quando comparado com os pacientes que foram a óbito (36). 

Há um estudo científico relatando que a sonda uretral para acompanhamento do débito urinário deve ser reservada para os pacientes que apresentam risco de apresentar oligúria ou anúria, pois a sondagem uretral pode ocasionar em infecção urinária ascendente (24). 

O circuito da sonda uretral deve ser estéril e em sistema fechado para diminuir a possibilidade de infecção urinária ascendente (24).