Intoxicação por teobromina (chocolate)

Perguntar possibilidade de ingestão:

Muitos responsáveis pelos pacientes sabem do fato de chocolate ser tóxico e trazem imediatemente o paciente após a ingestão.

Importante perguntar, também, se havia embalagens de chocolate mastigada no ambiente, pois muitas vezes o paciente ingere o chocolate e o responsável pelo paciente não presenciou em si a ingestão de chocolate.

Avaliar proximidade com datas festivas:

Questionar o responsável se há possibilidade de o paciente ter ingerido chocolate, principalmente em épocas festivas como dia dos namorados, dia das bruxas, natal e páscoa.

Há mais casos de intoxicação por chocolate no natal e na páscoa do que no dia dos namorados e dia das bruxas, pois o chocolate fica mais acessível no natal e na páscoa.

Perguntar sobre quadro de vômito:

Muitas vezes o responsável relata que o paciente apresentou quadro de vômito tendo o chocolate como conteúdo.

Qual chocolate foi ingerido e qual a quantidade?

Quanto tempo de ingestão?:

Importante perguntar ao responsável a quanto tempo que o paciente ingeriu o chocolate.

Havia mais algum outro ingrediente no chocolate?:

Alguns chocolates apresentam uva passa, macadâmia ou xilitol em sua composição, sendo que esses alimentos também são tóxicas para os animais.

Exame físico precoce:

Podemos não observar alterações ao exame físico caso o realizarmos em 1 a 2 horas após a ingestão do chocolate.

Observar sintomas clínicos:

Avaliar se há, principalmente, alterações em sistema cardiovascular, sistema nervoso e sistema gastrointestinal compatíveis com intoxicação por teobromina.

Auscultação:

Caso paciente apresentar alteração respiratória, devemos auscultar adequadamente o coração para descartar qualquer cardiopatia prévia.

O paciente intoxicado com teobromina pode apresentar urina mais diluída.

Realizamos a radiografia torácica para avaliar possibilidade de edema pulmonar no paciente que está com taquipneia ou dispneia.

Importante realizarmos o eletrocardiograma para avaliar se o paciente pode ter desenvolvido contração ventricular prematura (VPC).

Caso houver alteração cardiaológica pré-existente, o paciente fica predisposto a desenvolver as alterações cardiológicas ocasionada pela intoxicação por teobromina.

Hipocalcemia.

Hipomagnesemia.

Digitálico.

Albuterol.

Teofilina.

Amonifilina.

Intoxicação por cafeína.

Intoxicação por estricnina.

Intoxicação por anfetamina.

Intoxicação por nicotina.

Intoxicação por cocaína.

Intoxicação por antidepressivo tricíclico.

Pesticida a base de hidrocarboneto clorado.

Pesticida organofosforado.

Pesticida a base de carbamato anticolinesterásico.

Intoxicação por dietilamida do ácido lisérgico (LSD).

Manter suporte básico de vida:

Como não existe antídoto específico para a intoxicação de teobromina, cafeína e das demais metilxantinas, importante realizarmos o suporte básico de vida.

Na maioria dos casos, é necessário manter o paciente internado até estabilização dos sintomas, que pode durar no mínimo 72 horas.

Diminuir a absorção de teobromina e cafeína.

Aumentar excreção da teobromina e cafeína e seus substrados formados pela metabolização no fígado.

Diminuir ou eliminar sintomas clínicos relacionados à alterações em sistema nervoso, alterações cardiovasculares e alterações respiratórias.

O intúito da fluidoterapia é de manter a adequada hidratação, manter a pressão arterial sistêmica, corrigir as alterações eletrolíticas, manter o débito urinário e aumentar a excreção urinária de teobromina e cafeína.

Quando realizar?:

Realizamos os adsorventes quando os animais ingeriram teobromina em tempo inferior a 2 horas.

Utilização:

O intúito dos adsorventes é de prevenir mais a absorção de teobromina e de cafeína e para aumentar a excreção de teobromina e cafeína.

O carvão ativado, que é um adsorvente, pode se ligar a quaisquer metilxantina remanescentes que está presente no trato gastrointestinal.

Efeitos colaterais:

Desidratação.

Hipernatremia:

A utilização dos adsorventes como o carvação ativado, por exemplo, pode ocasionar em hipernatremia, que é o aumento na concentração sérica de sódio.

Medicação:

Carvão ativado:

- Dose: 

• Frequência: a utilização de carvão ativado deve ser realizada a cada 3 a 8 horas por 72 horas, principalmente em animais que ingeriram grande quantidade de teobromina ou de cafeína ou que apresentam sintomas clínicos.  Como há a reabsorção enterohepática da teobromina e de cafeína, é recomendada a utilização repetida de carvão ativado. Entretanto, a multidose de carvão ativado não é necessária em todos os pacientes.

• Cães: em cães, a dose de carvão ativado utilizada é de 0,5 a 2,0 grama/kg, pela via oral, a cada 3 a 8 horas.

• Gatos: em gatos, a dose do carvão ativado utilizada é de 0,5 a 1,0 grama/kg, pela via oral, a cada 8 horas.

Quando realizar?:

Podemos induzir o vômito nos animais que ingeriram a teobromina ou cafeína em tempo inferior a 2 horas e que estão assintomáticos para retirar o material que está no estômago.

Caso o pacientetiver ingerido grande quantidade de chocolate, estiver assintomático e visivelmente inchado, podemos induzir o vômito 6 horas após a ingestão do chocolate. 

Quando não realizar?:

Não podemos induzir o vômito no paciente que está com excitação acentuada, que está em coma ou que não apresenta reflexo de vômito, sendo que nesses casos nós precisamos sedar o paciente para realizar uma lavagem gástrica e remover o conteúdo gástrico.

Insucesso da indução do vômito:

O chocolate derretido apresenta composição grudenta e se aderem na mucosa gástrica ou podem formar uma massa firme no estômago fazendo com que a sua remoção seja difícil de ser realizada.

Medicamentos:

Apomorfina:

- Cautela na utilização: a apomorfina deve ser utilizada com cautela em animais com alterações cardiológicas, com históricos de convulsões ou que passaram por procedimento cirúrgico abdominal recentemente.

- Dose: a dose de apomorfina utilizada é de 0,02 a 0,04 mg/kg, pela via intramuscular ou intravenosa.

Morfina?:

Além de potencializar o efeito da naloxona, que é o antagonista da morfina, as metilxantinas antagonizam o efeito inibidor da morfina sobre a acetilcolina e outros neurotransmissores.

Quando realizar?:

Realizamos a lavagem gástrica em animais com excitação acentuada, que está em coma ou que não apresenta reflexo de vômito. Entretanto, somente realizamos a lavagem gástrica quando o paciente estiver estável.

A lavagem gástrica é capaz de quebrar a massa firme de chocolate formada no estômago e consegue retirar completamente o chocolate do estômago do paciente.

Sedação:

Acepromazina:

A dose de acepromazina utilizada é de 0,02 a 0,04 mg/kg, pela via intravenosa, intramuscular ou subcutânea.

Butorfanol:

A dose de butorfanol utilizada é de 0,1 a 0,5 mg/kg, pela via intravenosa, intramuscular ou subcutânea

Sonda endotraqueal:

A utilização de sonda endotraqueal diminui a possibilidade de ocorrer aspiração do conteúdo gástrico durante a lavagem gástrica.

Lavagem com água:

Água morna:

A lavagem gástrica deve ser realizada com água morna para ajudar na remoção do chocolate derretido que está aderida na mucosa gástrica. 

Contraindicada a utilização de água fria ou gelada:

Não é recomendado realizar a lavagem gástrica com água fria ou gelada, pois essa água dificulta a retirada de chocolate do estômago.

Com a sondagem uretral, há a diminuição da reabsorção de teobromina e cafeína e dos alcalóides formados pela metabolização hepática pela vesícula urinária.

Não é recomendado utilizar os corticosteroides e a eritromicina, pois esses medicamentos interferem na excreção das metilxantinas.

O tratamento suporte é realizado através dos sintomas, ou seja, o tratamento é sintomático.

Oxigênioterapia:

A oxigênioterapia é realizada nos casos tanto de edema pulmonar cardiogênico quanto de edema pulmonar não-cardiogênico os animais que estão com taquipneia ou dispneia.

Broncodilatador:

O broncodilatador é utilizado para minimizar os sintomas de broncoespasmos presentes no edema pulmonar não-cardiogênico.

Furosemida:

Introdução:

A furosemida é o principal medicamento utilizado no tratamento tanto do edema pulmonar cardiogênico quanto do edema pulmonar não-cardiogênico.

Utilização:

Somente utilizar a furosemida quando o paciente estiver recebendo fluidoterapia para aumentar a excreção dos metabólitos tóxicos.

Dose:

A dose de furosemida utilizada tanto para o tratamento do edema pulmonar cardiogênico quanto do tratamento do edema pulmonar não-cardiogênico é de 1 a 4 mg/kg, em bolus, intravenoso.

Ventilação:

A ventilação é utilizada em animais com angústia respiratória importate ou em estado comatoso com depressão respiratória severa. 

Em algumas situações, a ventilação mecânica está indicada nos casos de intoxicação por teobromina.

Quando utilizar?:

Realizamos o tratamento das alterações gastrointestinais quando o paciente apresentar quadro emético ou diarreico.

Protetores gástricos:

Inibidores da bomba de prótons.

Inibidores de receptor H2:

Cimtidina?:

Não é recomendado utilizar a cimetida nas intoxicações por metilxantinas, pois a cimetidina diminui a eliminação das metilxantinas.

Anti-eméticos:

Administração parenteral:

Recomenda-se realizar a administração parenteral dos anti-eméticos, ou seja, administrar os anti-eméticos de forma injetável.

O adsorvente utilizado pode reduzir o efeito do anti-emético administrado pela via oral.

Medicamentos:

Ondansetrona.

Maropitant.

Metoclopramida.

Quando utilizar?:

Realizamos o tratamento das alterações cardiovasculares quando houver contração ventricular prematura, taquicardia ou bradicardia.

Medicamentos:

Lidocaína:

A lidocaína é utilizada para reverter quadros de contração ventricular prematura.

Betabloqueador:

- Utilização: utilizamos os betabloqueadores em casos de:

• Taquiarritmias supraventriculares ou com hipertensão arterial sistêmica que estão adequadamente hidratados.

• Gatos.

- Medicamentos:

• Propranolol.

• Metoprolol.

- Efeitos colaterais:

• Diminuição da excreção de teobromina: o propranolol pode  diminuir a excreção das metilxantinas pela urina. Entretanto, o metoprolol não diminui a excreção de teobromina e de cafeína pela urina.

• Hipotensão arterial sistêmica: os betabloqueadores podem ocasionar em hipotensão arterial sistêmica.

Atropina:

- Utilização: a atropina é utilizada nos casos de bradicardia ocasionada pela intoxicação por teobromina.

- Dose: a dose de atropina utilizada é de 0,02 a 0,04 mg/kg, pela via subcutânea, intramuscular ou intravenosa.

Quando utilizar?:

O tratamento das alterações do sistema nervoso é realizado quando houver ansiedade, tremores, hiperatividade ou convulsões.

Evitar estresse e excitação:

O estresse e a excitação podem causar hiperreflexia e convulsão.

Medicamentos:

Diazepam:

- Contraindicação: o diazepam está contraindicado quando houver intoxicação de pseudoefedrina, pois a pseudoefedrina potencializa os efeitos dissociativos do diazepam. A efedrina pode ser encontrada associada à produtos contendo cafeína.

- Dose: a dose de diazepam utilizada é de 0,5 a 1,0 mg/kg, realizada lentamente em bolus pela via intravenosa. A dose pode ser repetida até 3 vezes com intervalo de 5 a 10 minutos entre as aplicações caso for necessário.

Fenobarbital:

- Utilização: como a teobromina e cafeína bloqueia os receptores de benzodiazepínicos no cérebro, a utilização de fenobarbital pode ser necessária para reverter as alterações do sistema nervoso.

- Dose: a dose de fenobarbital utilizada para controlar as convulsões é de 3 a 4 mg/kg, pela via intravenosa.

Monitoramento de sódio sérico:

Importante realizar o monitoramento do sódio sérico durante o tratamento das intoxicações das metilxantinas com o carvão ativado, principalmente quando realizamos múltiplas administrações de carvão ativado.

O paciente intoxicado por teobromina e cafeína deve ser monitorado com o eletrocardiograma por pelo menos 72 horas, pois o paciente pode não ter desenvolvido contração ventricular prematura inicialmente, mas pode desenvolver essa arritmia com a progressão da intoxicação.