Síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos

Introdução

  • Definição

    Quadro agudo:

    A síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, normalmente chamado de "torção gástrica", de "dilatação gástrica aguda", de "timpanismo" e de "empazinamento", é uma afecção aguda emergencial que ocasiona em risco de vida ao pet e apresenta alto grau de mortalidade caso não socorrermos rapidamente.

    A síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é caracterizada pela distensão e mau posicionamento do estômago, e pelo rápido acúmulo de gás gástrico associada à torção do estômago em seu próprio eixo, geralmente em sentido horário, em diversos graus com ou sem torção dos órgãos adjacentes. Entretanto, a torção e o vôlvulo também podem ocorrer no sentido anti-horário, mas é mais raro ocorrer no sentido anti-horário.


    Quadro crônico:

    Gravidade:

    Normalmente os cães com o quadro crônico da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico não apresentam quadro emergencial.


    Frequência:

    Há casos de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica crônica também, mas esse quadro é raro.


    Sintomas clínicos:

    Os sintomas clínicos ocasionados pela síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica crônica são crônicos e não são evidentes como do quadro agudo e o pet pode apresentar:

    - Dilatação gástrica intermitente.


    - Vôlvulo gástrico parcial.


    - Mal-estar gástrico intermitente.


    - Vômito crônico.


    - Regurgitação.


    - Eructação.


    - Flatulência.


    - Perda de peso.


    - Íleo paralítico.


    Diagnóstico:

    O diagnóstico da sídnrome da dilatação-torção-gástrica crônica é mais difícil de ser realizada devido aos sintomas clínicos menos evidentes.

  • Quais as diferenças entre torção e vôlvulo?

    Torção:

    Caso a rotação do estômago for inferior a 180°, a afecção é denominada de torção.


    Vôlvulo:

    Assim como a rotação, o vôlvulo é a rotação anormal de um órgão oco em torno de um dos seus eixos, ou seja, é a rotação anormal em torno de seu ponto de inserção.

    Caso a rotação do estômago for superior a 180°, a afecção é denominada de vôlvulo, também chamada de "volvo". Há casos em que a rotação do estômago chega a 540°.

  • Predisposição

    Espécies:

    Cães.


    Gatos.


    Urso polar.


    Lobos.


    Panda.


    Foca.


    Porquinho-da-Índia.


    Primatas não-humanos.


    Seres humanos.


    Idade:

    A síndrome da dilatação-torção-võlvulo gástrica acomete mais os pacientes de meia-idade a idosos, mas pode acometer os pacientes filhotes e jovens também.

    Os pacientes de meia-vida a idosos apresentam alongamento dos ligamentos que sustentam o estômago e isso facilita o vôlvulo gástrico quando o estômago está pesado devido à ingestão de comida.


    Racial: 

    Raças com tórax profundo e estreito:

    As raças com tórax profundo e estreito apresentam alteração na anatomia entre o estômago e o esôfago, fazendo com que o paciente fique com dificuldade de eructar e o gás se acumula no estômago.


    Raças grandes:

    - Airedale Terrier.


    - Akita.


    - American English Coonhound (Coonhound Inglês).


    - Bloodhound.


    - Doberman.


    - Dogue alemão.


    - Golden Retriever.


    - Labrador Retriever.


    - Old English Sheepdog.


    - Pastor alemão.


    - Pastor da Anatólia


    - Rottweiler.


    - São Bernardo.


    - Sem raça definida (SRD).


    - Setter Irlandês.


    - Weimaraner.


    Raças pequenas:

    - Basset.


    - Bulldog.


    - Dachshund.


    - Pequinês.


    - Poodle.


    - Sem raça definida (SRD).

  • Fatores de risco

    Genética:

    Caso o paciente apresentar progenitores ("pai ou mãe") que desenvolveram a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, também está predisposto a desenvolver a síndrome.


    Pacientes que fazem aerofagia: 

    A aerofagia, que é a ingestão de ar, é o principal fator para o acúmulo de gás no estômago.

    A aerofagia ocorre durante a ingestão de alimento e água.

    Os pacientes com a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos fazem aerofagia.


    Escore corporal:

    Os pacientes que com diminuição do escore corporal, ou seja, que está abaixo do peso ideal são predispostos a desenvolverem a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


    Situações de estresse:

    Caso o paciente passar por uma situação de estresse como viagem e maior atividade física, por exemplo, aumentam a chance de o pet desenvolver essa síndrome devido à alteração na função gástrica, alteração na motilidade gástrica, diminuição da perfusão da parede gástrica e devido à maior aerofagia.

    Há relatos de que a música alta faz com que o paciente se estresse, há alteração na motilidade gástrica e no esvaziamento gástrico devido à liberação de fator de liberação de corticotrofina ou por inibição da via simpática. 


    Temperamento do paciente:

    Os pacientes que apresentam comportamento mais medroso ou agressivo normalmente se estressam com maior facilidade e estão mais predispostos a desenvolver a síndrome.


    Alimentação: 

    Tipo de alimentação:

    A alimentação rica em carboidrato, rica em lipídeo e o alimento pequeno (menor de 30 mm de diâmetro) ocasiona em maior fermentação bacteriana no estômago e, consequentemente, ocorre a dilatação do estômago por gás.

    Os pacientes que se alimentam com ração seca são mais predispostos a desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica quando comparado com os pacientes que se alimentam com ração enlatada ou dieta caseira.


    Quantidade de vezes que o pet se alimenta no dia:

    Os pacientes que se alimentam somente 1 vez por dia estão mais predispostos a desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

    Caso o paciente ingerir grande quantidade de alimento e líquido rapidamente, há um maior aumento na aerofagia, haverá a distensão do estômago, e há maior chance de ocorrer a dilatação do estômago.

    Entretanto, a alimentação de grande quantidade de alimento 1 vez ao dia, embora tenha sido relatado como fator de risco, ainda não foi validada cientificamente.


    Localização da tigela:

    Os pacientes que se alimentam com a tigela em local elevado estão mais predispostos a desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica devido à maior ingestão de ar.


    Atividade física pós-prandial:

    A atividade física pós-prandial, ou seja, após a alimentação predispõe a torção gástrica devido à distensão do estômago, pois qualquer movimentação que ocasiona em alteração pendular no eixo do estômago pode predispor à dilatação e torção gástrica.

    Entretanto, há um estudo científico relatando que a atividade física pós-prandial, na verdade, diminui a incidência da síndrome da dilatão-torção-vôlvulo gástrica em cães.


    Atonia gástrica:

    A musculatura gástrica atônica predispõe o paciente a desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, principalmente quando o pacinte se alimenta rapidamente e com grande quantidade de alimento.


    Corpo estranho gástrico:

    A presença de corpo estranho gástrico é um fator de risco para o desenvolvimento da síndrome da dilatação-torção-gástrica.


    Esplenectomia prévia:

    A esplenectomia é o procedimento cirúrgico de retirada do baço.

    Os pacientes que passaram por procedimento de esplenectomia apresentam maior probabilidade de desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


    Doença inflamatória intestinal.


    Temperatura ambiente:

    A temperatura ambiente máxima do dia predispõe o paciente a desenvolver a síndrome da diltação-torção-võlvulo gástrica.


    Pressão atmosférica:

    A mínima elevação da pressão atmosférica predispõe o paciente a desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


    Rolar o paciente pelas costas?:

    Muitos responsáveis pelo paciente e muitos médicos veterinários acreditam que rolar o paciente pelas costas induz o desenvolvimento da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

    Entretanto, a rolagem do animal pelas costas isoladamente não induz o desenvolvimento da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica nos pacientes, independentemente do sentido em que o paciente é rolado.

Fisiopatologia

  • Acúmulo anormal de alimento, gás e líquido no estômago

    Normalmente o acúmulo anormal gástrico ocorre por alimento, gás, líquido e substrato mucoide espumoso. 

    Não se sabe ao certo qual mecanismo ocorre primeiro para que ocorra o acúmulo anormal de alimento, gás e líquido no estômago, mas acredita-se que os mecanismos são:

    Primeiro ocorre a dilatação do estômago e depois ocorre a rotação:

    Acredita-se que a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica ocorre devido ao acúmulo anormal de gás e líquido no estômago, o estômago dilata, ocorre a rotação do estômago que varia de 90 a 360 graus e há o aumento na pressão intragástrica.


    Primeiro ocorre a rotação do estômago e depois ocorre a dilatação do estômago:

    Acredita-se que com a rotação do estômago primeiro, que varia de 90 a 360 graus, o animal não vai conseguir eructar e não vai conseguir vomitar, o esvaziamento do piloro gástrico fica prejudicado, ocorre a dilatação gástrica devido à formação de gás gástrico ocasionada pela fermentação bacteriana dos carboidratos e há o aumento na pressão intragástrica.

  • Por que ocorre o acúmulo de alimento, gás e líquido no estômago?

    Acredita-se que há diversos mecanismos para que ocorra o acúmulo de alimento, gás e líquido no estômago, mas que não foram provados cientificamente. 

    Os mecanismos para o acúmulo de alimento, gás e líquido no estômago são:

    Diminuição da motilidade gástrica.


    Esvaziamento gástrico atrasada:

    O acúmulo de ar gástrico ocorre devido:

    Fermentação bacteriana no estômago:

    A bactéria envolvida na fermentação no estômago é o Clostridium perfringes, que pode se multiplicar no suco gástrico, inclusive, de pacientes saudáveis.

    Entretanto, a fermentação bacteriana dificilmente ocasiona em rápido acúmulo de ar gástrico.


    Aerofagia:

    A aerofagia ocasiona em maior acúmulo de ar no estômago do que a fermentação bacteriana.


    Dificultadade de eliminar esse ar gástrico através da eructação, vômito e esvaziamento gástrico:

    A dificuldade de eliminar o ar gástrico ocorre devido à diminuição da motilidade gástrica e do esvaziamento gástrico.

    Há pacientes que se recuperaram da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica que apresentam esvaziamento gástrico normal e há pacientes que se recuperaram dessa síndrome que apresentam esvaziamento gástrico anormal.


    Alteração na movimentação do esôfago:

    A alteração na movimentação do esôfago favorece uma maior passagem de ar para o estômago.


    Aumento da concentração de gastrina:

    A gastrina estimula a secreção de ácido clorídrico e a secreção de ácido clorídrico está relacionada com a motilidade gástrica.

    Os pacientes que desenvolvem a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam elevação na concentração sérica de gastrina.


    Frouxidão dos ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal.


    Alteração no comprimento dos ligamentos gástricos.


    Dilatação gástrica esporádica:

    A dilatação gástrica esporádica promove o alongamento e afrouxamento dos ligamentos gastroesplênicos, causando alteraçõs gástricas e alterações na mobilidade e rotação esplênica.


    Instabilidade gástrica crônica.


    Disfução mioelétrica gástrica.


    Função anormal do esfíncter esofágico.

  • Composição do ar intragástrico

    Há 2 tipos de composição de ar intragástrico que pode ser oriundo de:

    Ar ambiente:

    A composição do ar presente no estômago de alguns dos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico é basicamente de ar ambiente, indicando que a aerofagia é um das maiores causas de acúmulo de ar gástrico.


    Fermentação de carboidrato:

    A composição do ar presente no estômago de alguns dos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico é de dióxido de carbono, hidrogênio e conteúdo gástrico que contém concentração elevada de ácidos graxos voláteis, indicando assim que o gás gástrico é oriundo da fermentação gástrica.

  • O que acontece durante o vôlvulo?

    O piloro gástrico e o duodeno vão se mover primeiro ventralmente para a esquerda e cranialmente.


    O piloro gástrico se move da direita para a esquerda:

    Normalmente a torção e o vôlvulo ocorre no sentido horário, mas em algumas situações raras a torção e o vôlvulo pode ocorrer no sentido anti-horário.


    O piloro gástrico se move dorsalmente e para o lado esquerdo do estômago:

    Com essa movimentação, o piloro gástrico fica localizado dorsal ao esôfago e o fundo gástrico fica do lado esquerdo do abdômen.

Quais os órgãos afetados?

  • Introdução

    Nessa síndrome, ocorrem muitas alterações importantes no corpo do paciente e não é só a dilatação e torção gástrica. 

    Praticamente todos os orgãos e sistemas do corpo do paciente ficam comprometidos com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

  • Alteração na circulação sanguínea

    Com o aumento da pressão intragástrica e com a torção gástrica, ocorre: 

    Compressão da veia cava:

    A compressão da veia cava ocasiona na redução do retorno venoso para o coração, também chamada de pré-carga, diminui o débito cardíaco e diminui a pressão arterial.


    Compressão da veia porta:

    A compressão da veia porta ocasiona em edema e congestão do trato gastrointestinal, diminuição do volume vascular, aumenta a pressão portal e predispõe à formação de trombose (também chamado de trombo).

    Com o aumento da pressão da veia porta, há a formação de edema, congestão e lesão do trato gastrointestinal, ocorre o comprometimento da microcirculação visceral, há a diminuição da oxigenação do trato gastrointestinal e há a formação de radicais livres.

    Com a diminuição da vascularização e da diminuição da oxigenação do trato gastrointestinal, o pâncreas libera o fator depressor do miocárdio.


    Utilização da veia ázigos:

    O organismo tenta compensar o retorno sanguíneo da veia cava caudal utilizando a veia ázigos, mas essa manobra do organismo não surte efeito.

  • Alterações cardíacas

    Diminuição do débito cardíaco:

    Devido à do retorno venoso, ocorre diminuição do débito cardíaco com consequente diminuição da pressão arterial sistêmica e da pressão arterial pulmonar.


    Aumento da frequência cardíaca:

    Com a diminuição da vascularização e perfusão sanguínea, as adrenais liberam catecolaminas.

    Além de as catecolaminas aumentarem a frequência cardíaca, ou seja, ocasionarem em taquicardia, as catecolaminas ocasionam em intensa vasoconstrição e redireciona o fluxo sanguíneo para cérebro e rins, considerados como órgãos essenciais para o organismo, e prejudica a vascularização dos demais órgãos.


    Diminuição da perfusão coronariana:

    Devido à vasoconstrição intensa e aumento da frequência cardíaca, há uma maior necessidade de oxigênio pelo miocárdio, mas demanda de oxigênio no miocárdio está diminuída devido à diminuição do débito cardíaco e da perfusão coronariana.

    A vascularização nos vasos coronarianos ocorre principalmente na diástole. 

    Devido à taquicardia, há uma diminuição da vascularização e perfusão nos vasos coronarianos, ocorre a isquemia subendotelial e, consequentemente, ocorre necrose e arritmias.


    Comprometimento da função cardíaca:

    Com a liberação do fator depressor do miocárdio pelo pâncreas, diminuição da vascularização sanguínea, diminuição da oxigênação, a formação de radicais livres e desequilíbrio eletrolítico, haverá o comprometimento da função cardíaca devido à:

    Isquemia do micárdio.


    Degeneração e necrose do miocárdio.


    Redução da contratilidade cardíaca.


    Indução de arritmias:

    As arritmias se desenvolvem devido ao desequilíbrio autônomo, aumento de catecolaminas na circulação sanguínea,  aumento de citocinas pró-inflamatórias na circulação sanguínea, distúrbios eletrolíticos, distúrbios ácidos-bases, lesão da reperfusão e à isquemia e necrose miocárdica. A esplenectomia também pode ocasionar em arritmia ventricular.

    As arritmias mais frequentes nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são:

    - Taquicardia ventricular: A arritmia cardíaca mais comum na síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é taquicardia ventricular.


    - Contração ventricular prematura (VPC).


    - Fibrilação ventricular.


    - Fibrilação atrial.


    - Taquicardia atrial.

  • Alterações respiratórias

    Menor oxigenação pulmonar:

    Devido à obstrução da veia porta e da veia cava caudal, menor quantidade de retorno venoso, menor quantidade de sangue chega ao ventrículo direito e menor quantidade de sangue sai para oxigenar os pulmões.


    Compressão do diafragma:

    A dilatação gástrica ocasiona na compressão do diafragma, o que limita a sua expansão caudal e diminui a capacidade de reserva pulmonar resultando em hipoventilação alveolar e maior dificuldade respiratória.


    Diminuição da expansão pulmonar:

    O aumento da pressão intra-abdominal
    também interfere na expansão do diafragma e consequentemente interfere na expansão pulmonar e contribui para a hipóxia.


    Aumento da pressão parcial de gás carbônico no sangue:

    Devido à dilatação gástrica, diminuição da motilidade do diafragma durante a inspiração, há hipoventilação, diminuição da complacência pulmonar, diminuição do volume de ar inspirado, diminuição da ventilação e aumento da pressão parcial de gás carbônico no sangue (PACO2).


    Diminuição da saturação de oxigênio:

    Conforme a afecção vai progredindo e se agravando, pode ocorrer atelectasia pulmonar e, consequentemente, ocorre a diminuição da saturação de oxigênio no sangue e diminui a oferta de oxigênio para os órgãos.

  • Alterações gástricas

    Diminuição da vascularização e da oxigenação gástrica:

    A diminuição da vascularização e da oxigenação gástrica ocorre devido à:

    Infarto da microcirculação.


    Obstrução da saída venosa.


    Diminuição do débito cardíaco.


    Aumento na pressão intragástrica:

    O aumento na pressão intragástrica ocorre devido à dilatação gástrica, pois a dilatação gástrica comprime e colapsa os capilares sanguíneos da parede do estômago causando congestão sanguínea.


    Avulsão das artérias curtas gástricas e artéria epíploca:

    A avulsão das artérias curtas gástricas e artéria epíploca normalmente são avulsionadas durante a rotação do estômago ocasionando em diminuição da vascularização e da oxigenação gástrica.


    Necrose do estômago:

    Necrose da mucosa do estômago:

    Devido à diminuição do débito cardíaco e colapso dos capilares sanguíneos devido à dilatação gástrica, inicialmemente há a necrose da mucosa do estômago.


    Necrose da musculatura e da serosa gástrica:

    Com a progressão do aumento da pressão intragástrica, ocorre a necrose da musculatura e da serosa gástrica e, consequentemente, toda a espessura do estômago necrosa e pode ocorrer a perfuração gástrica e desenvolvimento de peritonite séptica.

    A necrose e infarto do estômago ocorre com maior frequência nas regiões de fundo gástrico e corpo gástrico.

  • Alterações sanguíneas

    Translocação bacteriana:

    O sistema imunológico no órgão está prejudicado devido à diminuição da vascularização e da oxigenação e, consequentemente, não impede a translocação bacteriana.

    Devido à necrose da mucosa gastrointestinal e da alteração do sistema imunológico no órgão, ocorre a translocação bacteriana.


    Endotoxemia:

    A diminuição do fluxo sanguíneo hepático compromete a habilidade do sistema retículo-endotelial de neutralizar as endotoxinas absorvidas e eliminar as bactérias, realizadas pelas células de Küpffer, no trato gastrointestinal.


    Aumento na produção de ácido lático:

    O aumento na produção de ácido lático ocorre devido ao metabolismo anaeróbico.


    Diminução na concentração de potássio sérico:

    Causas:

    - Sequestro de cloreto de potássio nos fluidos gástricos.


    - Hipersecreção gástrica.


    - Perdas urinárias.


    - Fluidoterapia prolongada com baixa quantidade de potássio.


    - Lavagem orogástrica.


    - Refluxo duodenogaástrica.


    - Regurgitação de ácidos biliares e pancreáticas.


    - Anorexia.


    - Vômito.


    - Diminuição da ingestão alimentar contendo potássio.


    - Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.


    - Translocação de potássio intracelular para o meio extracelular devido à alteração ácido-base e induzida por catecolaminas.


    Sintomas de hipocalemia:

    Os pacientes com hipocalemia podem apresentar debilidade muscular generalizada, diminuição na motilidade intestinal, paralisia intestinal e arritmias cardíacas.


    Alcalose metabólica:

    Na fase inicial da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, os animais apresentam alcalose metabólica devido à perda de íons de hidrogênio (H+) pelo vômito e devido ao sequestro ácido pelo estômago.


    Acidose metabólica:

    Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam acidose metabólica devido à perfusão tecidual inadequado, hipoxemia arterial e produção do ácido lático metabólico do metabolismo anaeróbico.

  • Alterações renais

    Diminuição da função renal:

    A diminuição da função renal ocorre devido à diminuição da vascularização e oxigenação renal, diminuição da filtração glomerular, resposta inflamatória, presença de microtrombos renais e devido à síndrome da isquemia/reperfusão.

  • Alterações hepáticas

    As alterações hepáticas envolvidas na síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gastrica são congestão, infiltração de neutrófilos e necrose, que pode ser de moderada à grave.

  • Alterações nos mais diversos órgãos

    Síndrome da isquemia/reperfusão:

    Devido à interrupção temporária do fornecimento de sangue aos tecidos com sua posterior reperfusão, ocasiona no aumento na quantidade de mediadores imunológicos no sangue, que inicia uma resposta inflamatória e lesa diversos órgãos, e aumenta a quantidade de radicais livres no sangue.

    Com o aumento na quantidade de mediadores imunológicos e de radicais livres na circulação sanguínea, há necrose, aumento da permeabilidade vascular e lesão da parede vascular dos mais diversos órgãos.


    Hipoxemia e morte celular:

    Devido à diminuição da perfusão sanguínea nos órgãos, ocorre a hipoxemia e morte celular dos mais diversos órgãos.

Complicações

Casuística:

A torção esplênica, ou seja, a torção do baço é uma afecção frequente nos pacintess com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, ou seja, é muito comum o animal apresentar a síndrome da torção-vôlvulo gástrica junto com a torção esplênica.

Entretanto, há casos de torção esplênica sem que o paciente apresente  síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Causas:

Deslocamento esplênica:

A torção esplênica ocorre devido ao deslocamento esplênico, ou seja, devido ao deslocamento do baço.

Como o estômago está conectado ao baço através do ligamento gastroesplênico, o baço pode se deslocar dependendo da torção e do vôlvulo gástrico e ocasionar em torção esplênica em sentido horário ou anti-horário.


Hipermobilidade esplênica:

A hipermobilidade esplênica ocorre devido à frouxidão ligamentar.


Complicações:

Obstrução venosa por trombo.


Esplenomegalia:

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta sequestro de sangue no baço, rins e nos capilares musculares posteriores. 

O sequestro de sangue no baço ocasiona em esplenomegalia.


Ruptura dos ramos gástricos curtos e hemoperitônio: 

A torção esplênica ocasiona em comprometimento da vascularização do baço, pode ocorrer a ruptura dos ramos gástricos curtos da artéria esplênica e, consequemente, hemoperitônio.


Isquemia local.


Necrose esplênica.


Tratamento:

O paciente com torção esplênica precisa ser submetido ao procedimento cirúrgico de esplenectomia.

Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico podem apresentar pancreatite secundária à inflamação e edema ocasionadas pela hipoperfusão e isquemia.

A perfuração gástrica é uma complicação grave da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar pneumonia aspirativa secundária aos contínuos esforços para vomitar.

A pneumonia aspirativa piora o prognóstico do paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

A coagulação intravascular disseminada é uma das maiores complicações da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, que pode ocasionar em lesão direta ao organismo e em choque cardiogênico.

A coagulação intravascular disseminada é uma consequência da síndrome da resposta inflamatória sistêmica e ocasiona em sangramento excessivo e incontrolável.

A síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode ocasionar em insuficiência renal aguda devido à hipoperfusão renal, resposta inflamatória, presença de microtrombos renais e devido à síndrome da isquemia/reperfusão.

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica que desenvolve insuficiência renal aguda apresenta alta chance de ir à óbito.

Durante a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica ocorre a liberação de diversos mediadores inflamatórios que vão iniciar a síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

A hipoperfusão tecidual, necrose celular e a síndrome da isquemia/reperfusão também iniciam a síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

Os pacientes com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam:

Choque hipovolêmico:

O choque hipovolêmico ocorre devido à hemorragia abdominal ocasionada pela ruptura dos vasos sanguíneos gástricos, devido à produção de secreções gastrointestinais, devido ao sequestro de sangue pelo baço e devido à diminuição da ingestão de água.


Choque obstrutivo:

A maior parte do volume sanguíneo está represado na veia cava caudal, na veia esplênica e na veia porta e há grande perda sanguínea devido à coagulação vascular disseminada.


Choque distributivo:

O choque distributivo ocorre devido à congestão esplênica e esplenomegalia.


Choque cardiogênico:

O choque cardiogênico ocorre devido à coagulação intravascular disseminada, devido à disfunção miocárdica e devido às arritmias.


Choque séptico:

O choque séptico  da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica ocorre devido ao comprometimento do sistema retículo-endotelial, à translocação bacteriana secundária à necrose gastrointestinal e à diminuição do sistema imunológico no órgão.

O choque séptico ocasiona em lesão nas membranas celulares, ativa a cascata da coagulação, aumenta a ativação das plaquetas e aumenta a permeabilidade vascular.


O óbito ocorre devido à combinação de sepse, choque hipovolêmico, choque séptico, peritonite séptica, coagulação intravascular disseminada e falência múltipla dos órgãos.

Sintomatologia clínica

Sem alteração comportamental:

Algumas vezes os animais podem se apresentar sem nenhuma alteração comportamental e mesmo assim apresentar a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Agitação.


Inquietação.


Letárgico.


Colapso.


Obnubilação.


Estado agonizante.


Coma:

Os pacientes letárgicos, em obnubilação, em estado agonizante ou coma apresentam piora no prognóstico.

Temperatura corpórea:

Hipertermia:

A hipertermia ocorre devido à endotoxemia.


Hipotermia:

Com a progressão da síndrome para choque, o animal desenvolve hipotermia.

Pacientes com temperatua retal inferior a 38° C apresentam maior probabilidade de ir à óbito.


Temperatura das extremidades:

Extremidades frias.


Coloração de mucosa:

Mucosas congestas.


Mucosas hipocoradas.


Mucosas pálidas.


Tempo de preenchimento capilar:

Diminuição do tempo de preenchimento capilar.

Pulso femoral:

Normal:

Nos quadros iniciais da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, o pulso femoral está normal.


Pulso femoral fraco:

Com a progressão da síndrome para choque, o pulso femoral do paciente fica fraco.


Frequência cardíaca:

Taquicardia:

A taquicardia está presente nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Bradicardia:

Com a progressão da síndrome para choque, o paciente apresenta bradicardia, ou seja, diminuição da frequência cardíaca.


Pressão arterial sistêmica:

Hipotensão arterial sistêmica:

Com a progressão da síndrome para choque, o paciente vai apresentar hipotensão arterial sistêmica.

Paciente com hipotensão arterial sistêmica em qualquer momento do desenvolvimento da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam maior probabilidade de ir à óbito.

Taquipneia.


Dispneia.

Oligúria e anúria:

A oligúria e anúria ocorrem devido à diminuição da filtração glomerular devido à hipoperfusão renal, devido à resposta inflamatória e devido à microtrombos renais.

Aumento gradual do abdômen:

Há o aumento gradual do abdômen, principalmente na porção abdominal cranial, e pode estar presente tanto nos cães quanto nos gatos.

Nem sempre o aumento do abdômen é visualizado no início do quadro, principalmente em animais com musculatura desenvolvida. Os cães das raças gigantes podem apresentar o estômago dilatado dentro do gradil costal e a distensão abdominal clássica ocasionada pela síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico pode não ser observada.

Há diversas outras afecções que ocasionam em aumento do abdômen do pacientel e não necessariamente o paciente apresenta a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Dor abdominal:

A dor abdominal ocasionada pela síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é severa e pode ocorrer logo após a alimentação.

Salivação.


Vômitos improdutivos:

Normalmente o paciente que desenvolve a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta diversos quadros de vômitos improdutivos, ou seja, faz o movimento e a mímica de vômito, mas não elimina conteúdo.

Diagnóstico

  • Anamnese

    Com o histórico e exame físico, é possível realizar o diagnóstico presumido de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

  • Exame físico

    Inspeção:

    Podemos observar algumas sintomatologias clínicas da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica como agitação, realização de mímica de vômito sem conteúdo, sialorreia e dor abdominal, por exemplo.

    Avaliar em cavidade oral se há conteúdo alimentar.


    Auscultação:

    Como alguns pacientes podem broncoaspirar o conteúdo das múltiplas mímicas de vômito, importante realizarmos a auscultação pulmonar para avaliar se há indícios de pneumonia aspirativa.


    Percussão:

    A percussão da distensão abdominal cranial apresentam som timpânico.

Exame de sangue

Eritrograma:

Os pacientes com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar sangue hemoconcentrado.


Leucócitos:

Leucograma de estresse:

Nos quadros iniciais de síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica, os pacientes apresentam leucograma de estresse com leucocitose e linfopenia.


Leucócitos polimorfonucleares:

Em quadros avançados de síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica com choque endotóxico, os pacientes podem apresentar leucócitos polimorfononucleares.


Plaquetas:

Normalmente os pacientes com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam diminuição da quatidade sérica de plaquetas, ou seja, apresentam trombocitopenia.

Elevação:

Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam elevação na concentração de lactato sérico devido ao metabolismo celular anaeróbico secundário à hipoperfusão generalizada, sepse, choque séptico, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, isquemia em parede gástrica e isquemia do baço.


Necrose de parede gástrica:

Os pacientes com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica com lactato sérico elevado apresentam alta chance de apresentar necrose de parede de estômago.

Valor sérico de lactato igual ou superior a 6 mmol/L já indica que pode ter necrose em parede gástrica.


Valor prognóstico:

O lactato sérico pode ser utilizado como prognóstico do paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Resultados:

Inferior a 6 mmol/L:

Caso o lactato sérico for inferior à 6 mmol/L, o paciente com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta 99% de chance de sobreviver após o adequado tratamento.


Entre 6 e 9 mmol/L:

Caso o lactato sérico estiver entre  6 e 9 mmol/L, o paciente com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta 90% de chance de sobreviver após o adequado tratamento.


Superior a 9 mmol/L:

Caso o lactato sérico for superior à 9 mmol/L, o paciente com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta 54% de chance de sobreviver após o adequado tratamento.

Hipoproteinemia:

A proteína sérica total pode estar reduzida, ou seja, pode ter hipoproteinemia nos pacintes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica devido à perda de proteína secundária à inflamação sistêmica, peritonite, perda de sangue,  hemodiluição, gastrite e/ou ulceração gástrica.

Por que realizar?:

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) está associada à elevação na concentração de citocinas pró-inflamatórias e proteínas de fase aguda. 

A proteína C-reativa é uma importante proteína de fase aguda nos cães.


Como é sintetizada?:

As citocinas pró-inflamatórias estimulam a sintetização de proteína C-reativa no fígado em aproximadamente 4 horas após o estímulo inicial.


Alterações nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica:

Dentro da normalidade:

Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar proteína C-reativa dentro dos valores da normalidade. 


Elevação:

Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica com elevação acentuada na concentração de proteína C-reativa apresentam maior chance de ir à óbito.

Hipoglicemia:

Como o organismo do paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica utiliza mais a via anaeróbica do que a via aeróbica devido à hipóxia tecidual para a formação de energia e a via anaeróbica é menos efetiva e utiliza mais glicose, os pacientes com essa síndrome podem apresentar hipoglicemia.


Pior prognóstico:

A presença de hipoglicemia nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica indica pior prognóstico.

Bilirrubina total:

A bilirrubina total pode estar elevada devido à estase biliar.


Alanina aminotransferase (ALT):

Devido à lesão hepática, os pacientess com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar elevação na concentração sérica de alanina aminotransferase.

O aumento na concentração sérica de alanina aminotransferase indica isquemia e necrose aguda no hepatócito.


Fosfatase alcalina:

A fosfatase alcalina sérica pode estar com elevação branda ou acentuada nos casos de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

Ureia e creatinina:

Os níveis séricos de ureia e creatinina nos pacientes com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem estar elevadas e pode ser de origem pré-renal ou renal, ou seja, os pacientes com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam azotemia pré-renal ou renal.

Introdução:

A troponina sérica é o teste de eleição para identificar lesão celular miocárdica, além de nos fornecer prognóstico da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Tipos de troponina:

Troponina I:

A troponina I é mais sensível para identificar lesão miocárdica.


Troponina T:

A troponina T sérica elevada apresenta melhor valor prognóstico negativo em cães com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

A troponina T também é sensível na identificação de lesão miocárdica.


Correlação com eletrocardiograma:

Os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica com alterações severas ao eletrocardiograma apresentam maior concentração de troponina sérica.


Resultados:

Pouca elevação na concentração sérica de troponina:

A pouca elevação na concentração sérica de troponina não ocasiona em lesão celular miocárdica.


Muita elevação na concentração de troponina sérica:

A concentração muito elevada de troponina sérica indica necrose miocárdica.

Introdução:

Importante realizarmos o coagulograma nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica devido à possibilidade do paciente desenvolver coagulação intravascular disseminada (CID).


Mensurações avaliadas:

Tempo de protrombina (PT):

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode apresentar tanto o prolongamento do tempo de protrombina quanto a redução do tempo de protrombina.


Tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT):

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode apresentar tempo de tromboplastina parcial ativada prolongada.

O tempo de tromboplastina parcial ativada é um bom indicador para o desenvolvimento da coagulação intravascular disseminada tanto antes quanto após o procedimento cirúrgico da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Concentração de fibrinogênio:

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode apresentar diminuição na concentração d fibrinogênio, ou seja, hipofibrinogenemia.


Produtos da degradação de fibrina/fibrinogênio:

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode apresentar elevação nos produtos da degradação de fibrina/fibrinogênio.


Antitrombina:

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode apresentar diminuição da antitrombina.


Quantidade plaquetária:

O paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica pode apresentar diminuição na quantidade plaquetária, ou seja, pode apresentar trombocitopenia.


Resultados:

Coagulação intravascular disseminada:

Caso houver alteração em 3 ou mais das mensurações avaliadas, significa que o paciente pode estar com coagulação intravascular disseminada.


Necrose gástrica:

Caso houver alteração nos valores de produtos da degradação de fibrina/fibrinogênio, antitrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e na quantidade de plaquetas, indica que o paciente pode ter necrose gástrica.

Há maior sensibilidade diagnóstica de necrose gástrica nos casos de elevação produtos da degradação de fibrina/fibrinogênio, elevação do tempo de tromboplastina parcial ativada e trombocitopenia.

Imunorreatividade de lipase pancreática canina:

Como os pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem desenvolver pancreatite, importante realizar o teste de imunorreatividade de lipase pancreática canina, principalmente nos pacientes que continuam apresentando vômito e dor abdominal mesmo após o procedimento cirúrgico.

Normal ou hipocalemia:

Os pacientes com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar quantidade normal de potássio sérico ou diminuição na concentração sérica de potássio, ou seja, apresentam hipocalemia.


Hipercalemia:

Quando houver acidose metabólica, há a possibilidade do pacinte com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentar hipercalemia.

Os pacientes com síndrome de dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar:

Aumento ou redução do pH com ou sem redução da ventilação.

A síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico pode ocasionar em aumento do ânion gap, acidose metabólica, alcalose metabólica hipoclorêmica (devido ao sequestro do ácido clorídrico gástrico) e acidose respiratória (devido à hipoventilação e hipercapnia).

Radiografia torácica

Realizamos a radiografia torácica nos pacientes com dificuldade respiratória importante devido ao desenvolvimento de pneumonia aspirativa ou a síndrome da angústia respiratória aguda.

Alguns pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam microcardia ao exame de radiografia torácica devido ao quadro de choque.

Somente realizamos a radiografia torácica após a adequada estabilização do paciente.

Radiografia abdominal

A radiografia abdominal é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

A radiografia abdominal é uma ferramenta útil, mas não é essencial. A radiografia abdominal não é importante para fazer o diagnóstico de dilatação gástrica e sim para avaliarmos o posicionamento do estômago, se há possibilidade de torção ou vôlvulo gástrico e raramente é necessária para realizar o diagnóstico de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica nos pacientes.

Entretanto, a radiografia abdominal pode ser utilizada para diferenciarmos uma simples dilatação gástrica de torção-vôlvulo gástrico.

Condições para realização do exame:

Quando realizar?:

Devemos realizar a radiografia abdominal nos pacientes estáveis em que foi possível realizar a descompressão gástrica através da gastrocentese ou da passagem da sonda orogástrica e quando o quadro de choque foi revertido.


Quando não realizar?:

Não há necessidade de realizar a radiografia abdominal nos pacintes que não foram tratados adequadamente para o choque e quando não for possível realizar a passagem da sonda orogástrica.

Decúbito lateral direito:

O paciente deve ser posicinado em decúbito lateral direito, pois o piloro gástrico está posicionado nesse posicionamento nós conseguimos obter a imagem de bolha-dupla gástrico.


Decúbito lateral esquerdo:

Caso o vôlvulo não for evidenciado na radiografia do animal posicionado em decúbito lateral direito e ainda houver suspeita clínica, importante realizarmos a radiografia com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

(Foto: paciente com dilatação gástrica por gás, vôlvulo gástrico e presença de compartimentalização gástrica entre o piloro gpastrico e o corpo gástrico [Fonte: Alzaturra, 2018])

As alterações que podemos evidenciar em um animal com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são:

Distensão gástrica:

A distensão gástrica ocorre devido ao acúmulo de gás.


Imagem de bicompartimentalização:

A imagem de bicompartimentalização, também chamada de "imagem de bolha-dupla gástrica", ocorre devido ao acúmulo de gás o piloro gástrico e no fundo gástrico.


Sinal de pregas da parede gástrica.


Alteração no posicionamento do piloro gástrico:

O acúmulo de gás no piloro gástrico faz com que essa estrutura fique localizada dorsalmente e cranialmente ao corpo gástrico.


Fundo gástrico compartimentalizado:

O fundo gástrico compartimentalizado ocorre devido ao acúmulo de gás gástrico.


Alteração no posicionamento do duodeno:

Os paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam o duodeno localizado entre o fundo gástrico e o fígado.

O duodeno pode apresentar grande quantidade de ar em seu interior.


Visualização de corpo estranho.


"Sinal de cascalho":

Definição:

O "sinal de cascalho" é um achado radiográfico caracterizado pelo acúmulo de material granular mineral no trato gastrointestinal.


Quando conseguimos visulizar?:

O "sinal de cascalho" está associado à diminuição da motilidade gastrointestinal ou no esvaziamento gástrico, sugerindo obstrção parcial crônica.

Caso o paciente com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentar "sinal de cascalho" no exame pré-operatório, significa que esse animal já apresentava obstrição parcial crônica antes de desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Onde o "sinal de cascalho" está localizado?:

O "sinal de cascalho" pode estar localizado no corpo do estômago e no piloro do estômago.

(Foto: paciente com dilatação gástrica por gás, vôlvulo gástrico e presença de compartimentalização gástrica entre o piloro gpastrico e o corpo gástrico. Notar presença de "sinal de cascalho" (setas) [Fonte: Alzaturra, 2018])


Esplenomegalia:

Os pacientes com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentam esplenomegalia devido à congestão esplênica.


Pneumatose:

Definição:

A pneumatose é a presença de gás na parede do órgão do trato gastrointestinal.

A pneumatose gástrica, que está presente nos animais com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, é a presença de gás dentro da parede do estômago e está associada à risco de vida ao paciente.


Etiologia:

- Comprometimento vascular:  o comprometimento vascular ocorre devido à isquemia.


- Colonização bacteriana.


- Ruptura de mucosa: os pacientes que apresentam estenose de piloro gástrico ou outra obstrução no fluxo de saída gástrica podem apresentar pneumatose.


- Doenças pulmonares severas: o gás que está sobre pressão é forçado a ir para a submucosa através de uma lesão na mucosa. A tosse aumenta a pressão abdominal fazendo com que o ar disse que a raiz mesentérica e disseque pequenos vasos do intestino.


- Medicamentos imunossumoduladores: os medicamentos imunomoduladores aumentam a permeabilidade vascular.


- Síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica: os animais com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica ocorre devido ao:

  • Aumento no gás no interior do estômago.

  • Ruptura de mucosa gástrica.

  • Gastrocentese para retirada de ar.

Utilização:

Ao exame de radiografia, a presença de gás na parede do estômago de pacientes com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é um sinal de desvitalização de mucosa e submucosa e é um preditor de necrose da parede do estômago.


Sensibilidade:

A sensibilidade da pneumatose gástrica em preditar a necrose da parede do estômago é baixa e por isso que é muito comum termos resultados falsos-negativo. 

Caso não for visualizada a pneumatose gástrica ao exame de radiografia dos animais com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico, não podemos descartar a possibilidade de o paciente ter necrose de parede de estômago.


Especificidade:

A especificidade da pneumatose gástrica em descartar a necrose da parede do estômago é alta.


Tratamento:

Caso houver pneumatose gástrica ao exame de radiografia dos animais com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, pode ser necessário tratamento cirúrgico.


Pneumoperitônio:

Definição:

O pneumoperitônio é a presença de ar na cavidade abdominal.


Etiologia:

As causas de pneumoperitônio nos animais com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são:

- Necrose esplênica.


- Perfuração gástrica.


- Gastrocentese para retirada de ar.


Especificidade:

Nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo-gástrica, a presença de pneumoperitônio apresenta alta especificidade para predizer se há necrose da parede gástrica.


Sequela:

A presença de pneumoperitônio pode ser uma sequela da pneumatose gástrica nos pacientes com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

Eletrocardiograma

Fundamental realizarmos o exame de eletrocardiograma nos animais com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica devido às arritmias que a afecção pode ocasionar.

As possíveis alterações visualizadas ao eletrocardiograma do paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são alteração na onda P, prolongamento do segmento PR e supressão ou elevação do segmento ST.

(Foto: contração ventricular prematura (bigeminismo ventricular) em um paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico [Fonte: Manev, 2021])

As principais arritmias cardíacas visualizadas ao eletrocardiograma dos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são:

Taquicardia atrial.


Fibrilação atrial.


Contração ventricular prematura (VPC).


Taquicardia ventricular.

(Foto: taquicardia ventricular em um paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico [Fonte: Manev, 2021])

Diagnósticos diferenciais

  • Grande ingestão alimentar

    Alguns pacientes podem comer uma grande quantidade de alimento, ficar com o estômago repleto, ficar com o estômago excessivamente distendido e isso não significa que o estômago vai torcer.

    (Foto: paciente ingeriu grande quantidade de alimento [Fonte: própria])

  • Dilatação gástrica por gás ou alimento

    Há alguns pacientes, também, que podem apresentar dilatação do estômago por gás, mas esses pacientes podem não apresentar torção gástrica em si e estão com o estômago na sua posição anatômica.

  • Vôlvulo de intestino delgado

    O vôlvulo de intestino delgado também ocasiona em aumento abdominal e abdômen timpânico.

    Entretanto, a radiografia abdominal indica dilatação intestinal nos casos de vôlvulo de intestino delgado.

  • Hérnia diafragmática

    A hérnia diafragmática ocasiona em sintomas clínicos identicos aos da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico, principalmente quando o estômago estiver herniado na cavidade tóracica e houver obstrução do fluxo sanguíneo.

  • Torção esplênica primária

    A torção esplênica primária ocasiona em dor abdominal aguda, mas raramente a dilatação gástrica está presente sendo que normalmente a dilatação gástrica é somente moderada quando estiver presente.

  • Abdominomegalia

    Há muitas outras doenças que faz com que o paciente fique com abdominomegalia, ou seja, fique com o abdômen aumentado de tamanho como:

    Obesidade.


    Músculos abdominais enfraquecidos.


    Gestação.


    Parasitose intestinal.


    Hepatomegalia e esplenomegalia: 

    A hepatomegalia é o aumento do tamanho fígado e a esplenomegalia é o aumento do tamanho do baço.

    A erliquiose, por exemplo, é uma afecção que ocasiona em hepatomegalia e esplenomegalia.


    Piometra.


    Líquido livre no abdômen.


    Neoplasia.

Tratamento

Tratamento inicial e conservador

  • Objetivo

    O tratamento inicial e conservador é um salva-vidas dos animais que estão na fase aguda da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

    Para aumentarmos a chance de sucesso do tratamento, é necessária a rápida identificação da afecção, iniciar tratamento adequado e estabilização precoce do paciente.

  • Utilização

    Fase aguda da síndrome:

    O tratamento inicial e conservador isolado apresenta maior taxa de sucesso caso o paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresentar dilatação gástrica moderada e não apresentar repercussão sistêmica.


    Pré-operatório da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


  • Estatística da utilização isolada do tratamento conservador

    Recidivas:

    Quando o tratamento conservador for utilizado como tratamento isolado, as recidivas da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são comuns.

    O cão submetido ao tratamento conservador apresenta a mesma probabilidade de recidiva que um cão que foi submetido ao procedimento cirúrgico da síndrome da dilataçã-torção-vôlvulo gástrica sem realização da gastropexia.


    Alta probabilidade de óbito:

    O cão tratado com a tratamento conservadorisolado apresenta a mesma probabilidade de sobrevivência de um cão que foi submetido ao tratamento cirúrgico da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica sem realização da gastropexia.

Introdução:

A fluidoterapia deve ser realizada para o tratamento de choque para reverter o quadro de hipovolemia e melhorar a perfusão tecidual e deve ser realizada previamente ao tratamento cirúrgico.

A fluidoterapia também auxiliará na função renal e na função do trato respiratório posteriormente.


Onde fixar o acesso venoso?:

Veias cefálicas:

Importante realizamos e fixarmos o acesso venoso em ambas as veias cefálicas para fazer a fluidoterapia adequadamente e administração de medicamentos injetáveis.


Veias jugulares:

Podemos fixarmos acesso venoso nas veias jugulares também.


Veias safenas?:

As veias safenas não devem ser utilizadas, pois o paciente com  síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta compressão da veia cava caudal que impede o retorno venoso da porção posterior do organismo.


Qual fluido utilizar?:

Fluidos cristalóide:

O Ringer com lactato é um fluido cristalóide, por exemplo.


Fluidos colóides:

A solução salina hipertônica 7% é uma solução colóide.

Os fluidos colóides apresentam efeito prolongado e potencializa o efeito do fluido cristalóide por aumentar a pressão oncótica. Entretanto, os fluidos colóides podem ocasionar em lesão renal.


Dose:

Fluido cristaloide:

Em cães, a dose inicial da fluidoterapia cristalóide utilizada é de 90 ml/kg nos primeiros 30 a 60 minutos, que é para o tratamento do choque.


Fluido colóide:

Em cães, a dose de fluidoterapia colóide utilizada é de 4 a 5 ml/kg realizada em 5 minutos.


Avaliação da resposta da fluidoterapia:

A dose da fluidoterapia varia conforme a resposta do animal ao tratamento.

O paciente que responde bem à fluidoterapia apresenta melhora de alguns parâmetros clínicos como diminuição da frequência cardíaca, diminuição da frequência respiratória, aumento na pressão arterial sistólica e pulso femoral mais forte.

Quando utilizar?:

Importante utilizarmos os inotrópicos positivos quando o paciente não responder bem à fluidoterapia e para melhorar a contratilidade cardíaca.


Quais medicamentos utilizar?:

Dobutamina:

A dose de dobutamina utilizada é de 5 a 15 μg/kg/minuto, pela via intravenosa e em infusão contínua.


Dopamina:

A dose de dopamina utilizada é de 3 a 10 μg/kg/minuto, pela via intravenosa e em infusão contínua.

Quando utilizar?:

Somente utilizamos os vasopressores quando o tratamento com fluidoterapia e com os inotrópicos positivos não surtirem boa resposta em reverter o quadro de hipotensão arterial sistêmica.


Quais medicamentos utilizar?:

Epinefrine:

A dose de epinefrine utilizada é de 0,05 μg/kg/minuto, pela via intravenosa e em infusão contínua.


Noraepinefrine:

A dose de dobutamina utilizada é de 0,1 a 0,2 μg/kg/minuto, pela via intravenosa e em infusão contínua.

Introdução:

Importante utilizarmos os analgésicos nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, pois essa afecção causa muita dor ao paciente.


Opióides:

Os opióides são os medicamentos de escolha para causar analgesia nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Introdução:

A descompressão gástrica é mandatória e a principal parte para o tratamento da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, pois alivia a pressão sobre o diafragma, restaura o volume corrente normal e ajuda no retorno venoso através da descompressão das veias cava e da veia porta, além de háaveruma pequena possibilidade de o estômago voltar para a sua posição anatômica após a descompressão gástrica.

As formas nas quais podemos realizar a descompressão gástrica são através da gastrocentese, da passagem da sonda orogástrica e da realização da gastrotomia.


Acesso venoso prévio:

Antes de realizar a descompressão gástrica, independentemente da forma em que realizamos a descompressão gástrica, recomenda-se fixar um acesso venoso, pois a descompressão gástrica promove a liberação de endotoxinas que se acumularam nos decidos devido à estase sanguínea e isquemia tecidual.

De forma ideal, recomenda-se que o acesso venoso deva ser fixado ao mesmo tempo em que realizamos a descompressão gástrica.


Formas de realizar a descompressão gástrica:

Gastrocentese.


Sonda orogástrica.


Gastrotomia.

Introdução:

A gastrocentese é uma técnica muito útil para diminuir a distensão ástrica facilitar a passagem da sonda orogástrica.


Como realizar a gastrocentese?:

Localizar estômago através da percussão:

Importante localizar o estômago através da percussão, pois haverá som timpânico.

Caso o som timpânico não for evidente ou a palpação abdominal estiver firme, significa que provavelmente o baço ou outro órgão está localizado entre a parede do estômago e a parede abdominal.

Normalmente o lado esquerdo do abdômen caudal à última costela é uma localização segura, mas também pode ser realizada do lado direito dependendo do grau de timpanismo à percussão.


Tricotomia e assepsia:

Corte e limpe uma área quadrada de pêlo de 2.5 a 5 cm sobre a parte mais distendida do abdômen, atrás da última costela. 

Caso não for possível realizar a tricotomia, limpe a área com álcool de uso médico ou outro desinfetante de pele de uso médico.


Punção com 1 a 3 agulhas no estômago:

A punção deve ser realizada com cateter número 14, 16 ou 18G, ou com outro tipo de agulha longa.

A agulha deve ser inserida perpendicularmente à parede do abdômen ou ligeiramente inclinada em direção ao estômago.

Após a punção do estômago com a agulha, imediatamente sairá um gás com mau odor característico.


Comprimir o abdômen:

Pode-se comprimir gentilmente o lado oposto do abdômen para estimular a saída de gás pela agulha.


Retirar a agulha:

Quando o gás parar de sair e o abdômen parecer significativamente menos distendido, remova a agulha ou cateter do abdômen no mesmo ângulo em que foi colocado.


Complicações:

Perfuração de órgãos abdominais:

Em algumas situações, acabamos perfurando o baço ou o intestino na realização da gastrocentese. 

Caso perfurarmos o baço, haverá sangramento.

Normalmente a perfuração desses órgãos durante a gastrocentese não necessita de tratamento específico.

Material utilizado:

Importante utilizarmos uma sonda flexível, de plástico, macia, moderadamente larga e com diversas fenestrações em sua extrema porção distal.

Não é recomendada utilizar a sonda gástrica utilizada na medicina humana por ser uma sonda muito fina.


Como realizar a passagem da sonda orogástrica?:

Mensuração: 

Antes de passar a sonda orogástrica, importante mensurarmos a distância da ponta da narina até a última costela, pois essa é a quantidade de tubo introduzida pela cavidade oral do animal.

Podemos identificar na sonda até onde a sonda pode ir e não podemos ultrapassar essa marca.

(Foto: demonstração de como medir a sonda orogástrica [Fonte: Brockman, 1994])


Sedação:

- Introdução: antes de realizarmos qualquer tipo de sedação, importante realizarmos a fluidoterapia previamente e estabilizar melhor o paciente. Muitos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica estão hemodinamicamente instáveis e por isso é necessário ter cautela com a sedação.


- Complicações durante sedação:

  • Hipotensão arterial sistêmica: a hipotensão arterial sistêmica ocasionada pela síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica ocorre devido à compressão da veia cava caudal com consequente diminuição do retorno venoso para o coração. A hipotensão arterial sistêmica pode ser revertida através de medicamentos vasoativos ou através da fluidoterapia.

  • Arritmias: o medicamento antiarrítmico de escolha para arritmias ventriculares ocasionadas pela síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é a lidocaína.


- Medicamentos:

  • Benzodiazepínicos: os benzodiazepínicos como o diazepam e midazolam, por exemplo, apresentam baixa interferência na pressão arterial sistêmica e podem ser utilizados nos casos de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

  • Cetamina: normalmente utilizamos a cetamina associada aos benzodiazepínicos, pois a cetamina mantém a função cardíaca e da pressão arterial sistêmica, não ocasiona em depressão respiratória e apresenta efeito analgésico.

  • Etomidato: o etomidato é o medicamento de escolha para os pacientes com sistema cardiovascular instável, pois o etomidato não deprime a contratilidade cardíaca e não altera a frequência cardíaca.

  • Propofol?: o propofol deve ser utilizado com cautela nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, pois o propofol causa depressão respiratória importante ou apneia, hipotensão arterial sistêmica e aumenta a irritabilidade do miocárdio.

  • Acepromazina?: a acepromazina está contraindicada nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, pois a acepromazina ocasiona em aumento do baço (que normalmente está acometido nos casos de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica), não apresenta efeito analgésico e causa vasodilatação com subsequente hipovolemia.

  • Anticolinérgicos?: os anticolinérgicos estão contraindicados nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, pois os anticolinérgicos aumentam a frequência cardíaca e potencializa as arritmias ventriculares.

Posicionamento do animal:

O paciente deve ser posicionado em decúbito esternal ou lateral.

Podemos utilizar um abridor de boca para manter a boca do animal aberta, impedir que o paciente morda a sonda e para nos auxiliar no procedimento.


Passar sonda traqueal:

Importante passar a sonda traqueal antes de passar a sonda orogástrica para melhorar a oxigenação e para diminuir possibilidade de material gástrico ir para o trato respiratório.


Lubrificar da sonda orogástrica.


Introduzir o tubo devagar e gentilmente:

- Esperar deglutição do animal: podemos observar o animal deglutir o tubo e é possível palpar a sonda através do esôfago.


- Resistência ao passar a sonda: não podemos forçar o tubo caso houver resistência na junção gastroesofágica, pois forçar a sonda pode ocasionar em ruptura do esôfago e do estômago.  Caso houver resistência na junção gastroesofágica, devemos retirar o animal do decúbito esternal e colocar em decúbito lateral, rotacionar a sonda conforme formos avançando pela junção em si. Em casos de resistência na junção gastroesofágica, nós podemos manter os membros anteriores do paciente sobre a mesa e os membros posteriores do animal no chão para diminuir a pressão do estômago sobre o diafragma e facilitar a passagem da sonda.


- Sem resistência ao passar a sonda: caso não houver resistência na junção gastroesofágica, não significa que não há torção gástrica, pois a ausência de resistência também pode indicar que há ruptura de estômago.


Colocar a outra extremidade da sonda orogástrica em um balde com água:

Quando a sonda chegar no estômago e colocarmos a outra ponta da sonda em um balde com água, nós veremos ar saindo pela extremidade do tubo que está no balde.


Gentilmente pressionar abdômen:

-Objetivo: importante pressionarmos gentilmente a porção cranial abdominal do animal para retirar a maior quantidade de gás do estômago do paciente.


- Pressionar abdômen inicialmente: inicialmente a descompressão gástrica deve ser realizada rapidamente para promover uma melhora do débito cardíaco imediato devido à melhora da obtrução venosa e melhorar alterações respiratórias.


- Pressionar abdômen posteriormente: caso realizarmos a descompressão gástrica de forma abrupta e rápida, há possibilidade de o animal desenvolver a síndrome descompressiva, que pode ocasionar em hipotensão arterial sistêmica fatal, e maior possibilidade de piorar o choque hipovolêmico.


Esvaziar o estômago:

Importante retirar o conteúdo gástrico, que é composto de ar, líquido e alimento, até não sair mais nenhum conteúdo. Caso o conteúdo gástrico retirado for sangue ou pequenos fragmentos enegrecidos de mucosa gástrica, significa que pode ter isquemia ou necrose gástrica com risco iminente de ruptura gástrica.

Há 2 maneiras de esvaziarmos o estômago que são:

- Acrescentar uma bomba estomacal na extremidade da sonda orogástrica que estava no balde: utilizamos a bomba estomacal na extremidade da sonda que estava no balde com água para lavar o estômago e retirar todo o conteúdo gástrico.


- Lavagem da sonda orogástrica com água morna: caso a bomba estomacal não estivar disponível, podemos realizar a lavagem da sonda orogástrica com água morna para facilitar o esvaziamento gástrico. A lavagem da sonda orogástrica com água morna na dose de 5 a 10 ml/kg também auxilia na diluição dos alimentos gástricos e removê-lo com maior facilidade através da sonda. Caso a água morna administrada não for retirada através da sonda orogástrica, podemos desconfiar de que há ruptura gástrica.


Retirar a sonda:

A remoção do tubo deve ser realizada devagar.


Sucesso no procedimento:

Caso conseguirmos passar a sonda orogástrica e conseguirmos retirar o ar gástrico, não podemos descartar a possibilidade de o animal ainda apresentar síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico.


Insucesso no procedimento:

Nem sempre é possível passar a sonda orogástrica, mas normalmente a passagem da sonda orogástrica fica possível de ser realizada após a gastrocentese.

Caso não conseguirmos passar a sonda orogástrica, há sugestão de diagnóstico de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico.


Complicações:

Dor importante:

Sempre realizar analgesia antes de realizar o procedimento de passagem de sonda orogástrica para não ocasionar dor ao paciente.


Ruptura esofágica e/ou gástrica.

Introdução:

A gastrotomia é utilizada para realizar a descompressão gástrica, mas a gastrotomia é um procedimento cirúrgico.

Realizamos a gastrotomia quando a gastrocentese não aliviar a dilatação gástrica, quando não for possível passar a sonda orogástrica, para retirar alimentos que não foram possíveis de serem retirados pela sonda orogástrica e para retirada de corpos estranhos.


Gastrotomia temporária:

Quando realizar?:

A gastrotomia temporária somente é utililizada em último recurso.

É possível realizar uma gastrotomia temporária para descomprimir o estômago quando não for possível realizar a descompressão gástrica de outra maneira ou quando não for possível realizar o procedimento cirúrgico no paciente e o paciente necessitar de transporte para um local em que o procedimento cirúrgico será realizado.


Como realizar?:

Para fazer a gastrotomia temporária, é necessário realizar sedação e anestesia tópica local com lidocaína para posteriormente realizar uma incisão paracostal no flanco direito a 2 cm caudal da última costela.

As fibras musculares são incisadas até identificarmos a parede do estômago.

A parede do estômago é incisada e suturada na parede abdominal para evitar contaminação da cavidade abdominal.

Tratamento cirúrgico

  • Introdução

    A síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é a principal causa de cirurgia emergencial nos pacientes.

    O procedimento cirúrgico deve ser realizado o mais rapidamente possível, assim que o paciente estiver mais estável, pois o estômago fica cada vez mais necrótico com o passar do tempo.

  • Objetivo

    Os objetivos da correção cirúrgica nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são:

    Correção anormal do estômago.


    Avaliação da parede gástrica.


    Avaliação do suprimimento esplênico e da viabilidade esplênica.


    Realização da gastropexia:

    A gastropexia deve ser realizada para diminuir possibilidade das recidivas do quadro.

  • Quando realizar o procedimento cirúrgico imediatamente?

    Não for possível realizar a passagem da sonda orogástrica:

    Caso não for possível realizar a passagem orogástrica ou a descompressão gástrica for parcial ou temporária, devemos realizar o procedimento cirúrgico imediatamente.


    Posição anormal do estômago:

    Mesmo que o paciente não tenha tendência de apresentar distensão gástrica rapidamente, importante realizarmos o procedimento cirúrgico o mais rapidamente possível.

  • Quando é possível evitar o procedimento cirúrgico imediado?

    Dilatação gástrica com posição normal do estômago:

    Caso somente houver dilatação gástrica e houver posicionamento gástrico normal, não é necessária realizar a cirurgia rapidamente e devemos tratar clinicamente e acompanhar o paciente.

    Entretanto, podemos realizar a gastropexia profilática posteriormente para diminuir possibilidade de ocorrer torção e vôlvulo gástrica.


Utilização:

Durante o procedimento cirúrgico do reposicinamento gástrico.


Pacientes submetidos à esplenectomia devido à torção esplênica.


Pacientes com histórico de dilatação gástrica por gás.


Pacientes com pais ou irmãos com histórico de dilatação gástrica por gás.


Não evita totalmente novos quadros de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica:

O responsável pelo paciente deve estar ciente de que a gastropexia é a melhor forma de evitar novos quadros de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, ou seja, evitar novas recidivas do quadro, mas a recidiva do quadro ainda pode ocorrer em alguns pacientes caso houver ruptura dos pontos cirúrgicos da gastropexia.


Tecnicas utilizadas:

Gastropexia flap muscular.


Gastropexia fúndica.


Gastropexia belt-loop.


Gastropexia circunscostal.


Gastropexia circuncostal modificada.


Gastropexia incisional.

Utilização:

Realizamos a gastrectomia quando houver áreas de necrose ou isquemia no estômago, mesmo após o reposicionamento do estômago para a sua posição anatômica.


Local de realização:

A área do estômago que normalmente apresenta áreas de necrose ou de isquemia nos casos de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica é na grande curvatura do estômago, local em que as artérias gástricas curtas estão inseridas no baço. 

Entretanto, ocasionalmente o cárdia gástrico e o esôfago abdominal podem apresentar necrose também secundária à torção gástrica severa ou devido ao tempo de evolução prolongado.


Alta morbidade e alta mortalidade:

Normalmente os pacientes submetidos à gastrectomia não respondem bem ao procedimento e os pacientes submetidos a esse procedimento apresentam grande chance de ir à óbito.

Contraindicado:

A piloroplastia ou a piloromiotomia, que são procedimentos cirúrgicos realizados no piloro gástrico, estão contraindicadas, pois ambos os procedimenos cirúrgicos alteram significamente o esvaziamento gástrico e não há indício de que as lesões no piloro gástrico ocasionam na síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Utilização:

Somente realizamos procedimento cirúrgico no piloro gástrico quando houver evidência de obstrução na saída do estômago ou quando houver área de necrose no piloro gástrico.

Não evita as recidivas:

A esplenectomia não evita as recidivas da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


Utilização:

Trombose venosa.


Congestão esplênica:

Realizamos a esplenectomia quando houver indício de congestão esplênica associada ao quadro de dilatação-torção-vôlvulo gástrico.


Torção esplênica:

Realizamos a esplenectomia em todos os casos em que houver torção esplênica sem movimentação de reposicionamento.

O reposicionamento do baço ocasiona na liberação de endotoxinas e mediadores inflamatórios na circulação sanguínea.


Necrose esplênica:

Caso reposicionarmos o baço necrosado, haverá a liberação de diversos fatores e mediadores vasoativos que comprometem a circulação sanguínea.

Anemia:

A anemia pode ocorrer no pós-operatório devido à avulsão dos ramos gástricos e epiplóicos, devido à gastrectomia e devido à gastropexia.

Como o baço está congesto e ingurgitado, o animal pode apresentar anemia no pós-operatório devido à esplenectomia também.


Hipovolemia persistente:

Caso o paciente continuar apresentando pulso periférico de baixa qualidade, tempo de preenchimento capilar alterado e taquicardia, significa que o paciente pode apresentar hipovolemia ou arritmia cardíaca.


Arritmias cardíacas.


Hipocalemia:

Importante realizarmos a reposição de potássio caso o paciente apresentar hipocalemia.


Necrose e perfuração gástrica:

A necrose e a perfuração gástrica podem ocorrer em até 5 dias pós-operatório, principalmente se houve necessidade de realizar gastrectomia.


Peritonite séptica:

A peritonite séptica ocorre devido à necrose e perfuração gástrica.


Síndrome da isquimia/reperfusão:

Quando a circulação sanguínea é restaurada, as bactérias e as endotoxinas são liberadas na circulação sanguínea e podem ocasionar em síndrome da resposta inflamatória sistêmica e falência múltipla dos órgãos devido à:

Dano nas membranas celulares.


Dano isquêmico por reperfusão.


Ativação da cascata de coagulação e do sistema complemento.


Ativação das plaquetas:

A ativação da cascata de coagulação, do sistema complemento e da ativação das plaquetas faz com que ocorra a formação de microtrombos.


Aumento da permeabilidade vascular.


Disfunção cardiovascular.


Disfunção respiratória.


Lesão hepática.


Insuficiência renal aguda.


Febre.


Deiscência de pontos:

A deiscência de pontos no animal que foi submetido à procedimento de gastrectomia ocorre normalmente em 72 horas após o procedimento cirúrgico.


Recidiva do quadro:

O paciente submetido a gastropexia pode apresentar dilatação gástrica que normalmente se resolve após descompressão gástrica.

Entretanto, o paciente ainda pode desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico com gastropexia caso houver ruptura dos pontos da gastropexia.


Falência múltipla dos órgãos e óbito:

A falência múltipla dos órgãos e óbito no pós-operatório da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica está associada à sepse e à síndrome da isquemia/reperfusão.

Internação pós-operatório

Importante realizarmos a fluidoterapia pela via intravenosa para não permitir a desidratação, reverter qualquer indício de choque e diminuir azotemia.

A taxa de infusão de fluidoterapia varia conforme o peso, hidratação, tempo de preenchimento capilar, frequência cardíaca, pressão arterial e produção de urina.

Como a necrose gástrica é uma alteração comum nos pacientes com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, realizamos os protetores gástricos para diminuir possibilidade de sintomas como anorexia, náusea, vômito, regurgitação, úlcera gástrica.

Os protetores gástricos que podemos utilizar são:

Inibidores de bomba de prótons:

Omeprazol.


Inibidores de H2:

Famotidina.


Sucralfato:

O sucralfato é utilizado como medicamento gastroprotetor.

O intúito da utilização dos antieméticos é de diminuir possibilidade de sintomas relacionados à necrose gástrica.

Os antieméticos que utilizamos são:

Metoclopramida.


Maropitant.


Ondansetrona.

Os pacientes submetidos ao procedimento de gastrotomia podem apresentar redução na motilidade gástrica e por isso podemos utilizar os procinéticos, pois esses fármacos aumentam a motilidade gástrica.

Os procinéticos que utilizamos são:

Metoclopramida:

A metoclopramida é o principal medicamento procinético utilizado em cães no pós-operatório de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico, pois a metoclopramida ocasiona em contração gástrica e relaxamento do piloro gástrico.


Inibidores de H2.


Eritromicina.

Utilização:

A antibióticoterapia deve ser iniciada no pré-operatório e continuar no pós-operatório.

Como o paciente com síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica apresenta risco de desenvolver choque séptico, importante utilizarmos antibiótico de amplo aspectro para evitar o choque séptico.

Os pacientes que desenvolveram pneumonia aspirativa também devem receber antibióticoterapia.


Medicamentos:

Cefazolina:

A dose de cefazolina é de 20 a 22 mg/kg, pela via intravenosa, a cada 8 horas.


Ceftriaxona:

A ceftriaxona apresenta amplo apectro de ação, possui ação prolongada e é indicada para as alterações gastrointestinais.

A dose de ceftriaxona é de 30 mg/kg, pela via intravenosa, a cada 12 horas.


Ampicilina:

A dose de ampicilina é de 25 mg/kg.


Amoxicilina com ácido clavulânico:

A dose de amoxicilina com ácido clavulânico é de 15 a 22 mg/kg, pela via intravenosa.


Enrofloxacina:

A dose de enrofloxacina é de 5 mg/kg.


Metronidazol:

Utilizamos o metronidazol nos casos de choque séptico associado. 

A dose de metronidazol é de 5 a 10 mg/kg.

Opióides:

Tramadol:

A dose de tramadol é de 2 a 4 mg/kg.


Morfina:

A dose de morfina é de 0,1 a 0,5 mg/kg


Metadona.


Petidina.


Fentanil.


Buprenorfina.


Cetamina:

A cetamina apresenta sinergismo com os opióides.

A associação de opióide com cetamina e administrado em infusão contínua faz com que a concentração plasmática de analgésicos seja constante.

Não recomendado:

Não é recomendado realizar anti-inflamatórios no pós-operatório de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, independentemente da sua classe de anti-inflamatório. 


Anti-inflamatório não-esteroidal:

Deve-se evitar a utilização de anti-inflamatórios não-esteroidais devido à sua ação gastrointestinal e renal.


Anti-inflamatório esteroidal (corticoideterapia):

Não é recomendada realizar a corticoideterapia, mesmo em pacientes que estão em quadro de choque, devido à possibilidade iminente de ulceração gástrica, devido às alterações na coagulação e devido à sepse, além de possivelmente ter choque séptico.

A oxigênioterapia é utilizada nos pacientes que desenvolveram pneumonia por aspiração ou a síndrome da angústia respiratória aguda.

A oxigênioterapia pode ser fornecida através de sonda nasal ou através de gaiolas com oxigênio.

Recomenda-se iniciarmos a alimentação enteral nas primeiras 24 horas no pós-operatório para estimular a motilidade gastrointestinal e manter o adequado estado nutricional.

Após as primeiras 24 horas do procedimento cirúrgico, pode-se iniciar pequenas porções de alimentação pastosa com baixo teor de gordura.

Passagem de sonda nasogástrica:

A passagem de sonda nasogástrica previne a dilatação gástrica no pós-operatório imediato e para realizarmos a reintrodução precoce alimentar.


Passagem de sonda esofágica:

A passagem de sonda esofágica é indicada em pacientes com anorexia prolongada e vômitos constantes.

Monitoramento

Utilização:

Importante realizarmos a ultrassonografia abdominal no pós-operatório para avaliar se há líquido abdominal e, se possível, coletar amostra desse líquido.


Resultados:

Líquido asséptico:

A presença de moderada quantidade de líquido abdominal asséptico é considerada normal no pós-operatório.


Líquido séptico:

Caso o líquido abdominal que se formar no pós-operatório apresentar bactéria, neutrófilos degenerados e baixa concentração de glicose, indica possibilidade de ter necrose gástrica.

Devemos monitorar a saturação dos pacientes que estão com hipoxemia devido à pneumonia por aspiração, por exemplo.

Caso o paciente apresentar hipoxemia, hipercapnia e fadiga muscular intensa, o animal deve ser submetido à ventilação mecânica.

As arritmias normalmente permanecem, pelo menos, nas primeiras 72 horas pós-operatória dos pacientes que desenvolveram a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

Importante realizarmos monitoramento da ritmia cardíaca com eletrocardiograma durante o período de internação para detectar possíveis alterações de forma precoce.


Quais arritmias podem estar presentes?:

As arritmias cardíacas mais comuns no pós-operatório da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são:

Contração ventricular prematura (VPC).


Fibrilação ventricular.


Taquicardia ventricular:

Normalmente a taquicardia ventricular desaparece após correção do desequilíbrio ácidobase, correção eletrolítica, correção da pressão arterial sistêmica e após administração de analgésicos.

Entretanto, em alguns casos em que a frequência cardíaca é maior do que 180 batimentos/minuto é necessário realizar o tratamento medicamento para reverter a taquicardia ventricular.


Taquicardia atrial.


Fibrilação atrial:

Ocasionalmente a fibrilação atrial ocasionada no pós-operatório da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica se converte em ritmia sinusal após a resolução do quadro de choque.


Tratamento:

Quando tratar?:

Importante sabermos em quais situações nós devemos realizar o tratamento das arritmias como no caso da contração ventricular prematura, por exemplo.


Corrigir a calemia:

Importante corrigirmos a calemia, ou seja, corrigirmos a concentração sérica de potássio, pois a sua correção é importante para o tratamento das arritmias.

Os medicamentos utilizados para reverter as arritmias podem ser inefetivos caso o paciente apresentar hipocalemia.


Tratar quadro de choque:

As arritmias cardíacas do pós-operatório da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica são difíceis de controlar caso o quadro de choque ainda não tenha sido resolvido.


Medicamentos:

Lidocaína:

- Quando utilizar?: o medicamento de escolha para o tratamento da contração ventricular prematura e da taquicardia ventricular é a lidocaína.


Procainamida:

- Quando utilizar?: a procainamida pode ser utilizada para controlar as arritmias ventriculares quando o tratamento com lidocaína não surtir o efeito desejado.


Betabloqueador:

- Utilização: utilizamos o betabloqueador quando o tratamento com lidocaína e com procrainamida não surtirem efeito.


- Medicamentos:

  • Propranolol.

  • Atenolol.

Bloqueador de canal de cálcio:

Em alguns casos de fibrilação atrial, nós precisamos tratar essa arritmia com medicamentos antiarrítmicos como os bloqueadores de canal de cálcio, por exemplo.

Os pacientes que desenvolveram insuficiência renal aguda secundária à síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica podem apresentar oligúria ou anúria.

Para estimularmos a produção urinária dos animais que não estão produzindo urina, nós podemos utilizar:

Fluidoterapia:

A produção urinária tende a aumentar com a fluidoterapia.


Furosemida:

A dose de furosemida utilizada é de 1 a 2 mg/kg, em bolus, pela via intravenosa.


Manitol:

A dose de manitol utilizada é de 1000 mg/kg, pela via intravenosa, administrada em 20 minutos.

Creatinina:

A creatinina sérica nos fornece informações quanto ao resultado da fluidoterapia e da função renal de excreção.

Fator prognóstico:

Muitos pacientes apresentam pico de elevação na concentração de troponina I sérica após 48 a 72 horas do procedimento cirúrgico da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica. 

Entretanto, alguns outros pacientes que vieram à óbito continuram apresentando elevação na concentração de troponina I sérica mesmo após as 72 horas pós-operatória.


Quando realizar?:

Recomenda-se mensurar a concentração sérica tanto de troponina I quanto de troponina T dos cães diariamente nos 3 primeiros dias após o procedimento cirúrgico de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica para detectar comprometimento cardiovascular.

Quando a hipotensão arterial sistêmica está presente?:

Os pacientes em choque séptico e/ou pacientes que passaram por procedimento de gastrectomia normalmente apresentam hipotensão arterial sistêmica.


Reversão da hipotensão arterial sistêmica:

Fluidoterapia:

A hipotensão arterial sistêmica pode ser revertida com fluidoterapia.


Medicamentos inotrópicos positivos:

Os pacientes que estão em choque séptico normalmente necessitam de medicamento inotrópico positivo como dopamina ou dobutamina, por exemplo, para reverter o quadro de hipotensão arterial sistêmica.

Utilização:

O lactato sérico pode ser utilizado como um bom indicador de perfusão tecidual e de sobrevivência no pós-operaório de síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

O lactato sérico também consegue identificar possibilidade de deiscência de pontos no pós-operatório.


Resultados:

Diminuição:

A queda maior de 50% do lactato sérico após 12 horas do procedimento cirúrgico está relacionada a bom indicador de sobrevivência.


Elevação:

A elevação do lactato sérico no pós-operatório pode indicar necrose gástrica.

Não é recomendado monitorarmos a proteína C-reativa no pós-operatório dos animais que passaram por procedimento cirúrgico, pois a proteína C-reativa aumenta normalmente no pós-operatório de qualquer procedimento cirúrgico.

Prevenção

  • Alimentação

    Oferecer pequenas porções de alimento diversas vezes ao dia:

    O paciente que se alimenta com pequenas porções de alimento diversas vezes ao dia apresenta menor chance de distender e dilatar o estômago.


    Diminuir a velocidade com que o pet se alimenta:

    Recomenda-se separar o paciente dos contactantes durante a refeição para diminuir a chance de o paciente se alimentar rapidamente por competição.


    Alimentos grandes:

    Quanto maior o alimento, mais o paciente precisa mastigar o alimento e, consequentemente, ocorre uma digestão mais rápida.


    Umidificar o alimento seco.


    Evitar a ingestão de grande quantidade de água antes e após a alimentação.

  • Restringir exercício físico antes e após a alimentação


  • Gastropexia profilática

    Introdução:

    A gastropexia profilática é a única forma de prevenir a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica validada cientificamente na medicina veterinária.


    Por que realizar?:

    A gastropexia profilática diminui consideravelmente a possibilidade de o paciente desenvolver a síndrome da dilatação-vôlvulo-gástrica repetidas vezes.


    Quando realizar?:

    Durante tratamento dos pacientes que desenvolveram a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico.


    Durante laparotomia exploratória:

    Recomenda-se realizar a gastropexia profilática nos pacientes predispostos a desenvolver a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrico que forem passar por procedimento de laparotomia exploratória, indepentemente do motivo. 


    Pacientes submetidos à esplenectomia devido à massa esplênica.


    Pacientes com sintomas clínicos gastrointestinais inespecíficos com "sinal de cascalho" gástrico ao exame de radiografia abdominal.


    Complicações:

    Não impede totalmente o desenvolvimento da síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica:

    A gastropexia profilática não impede que ocorra novamente a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica quando houver ruptura dos pontos cirúrgicos realizados e o paciente ainda pode desenvolver vômitos e diminuição do esvaziamento gástrico mesmo após a gastropexia profilática.


    Vôlvulo mesentérico:

    O paciente submetido à gastropexia profilática pode desenvolver vôlvulo mesentérico.


    Dilatação gástrica:

    A gastropexia profilática pode aumentar a possibilidade de o paciente desenvolver a dilatação gástrica. 

    A principal diferença entre dilatação gástrica e vôlvulo gástrico é que no vôlvulo gástrico ocorre o mal posicionamento do estômago.

    A dilatação gástrica pode ocasionar no óbito dos animais, mas em quantidade muito inferior quando comparado com a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.


    Internação pós-operatória:

    Recomenda-se manter o animal internado por pelo menos 24 horas para controle de dor.

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  • Referências bibliográficas

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Atualizado em: 20/04/2024