Síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos

Introdução

  • Por que acontece?

    Alteração anatômica:

    A síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos é uma afeccção progressiva genética e congênita que ocorre devido à  alteração na conformação anatômica do crânio dos braquicefálicos.

    O crânio dos pacientes braquicefálicos é mais curto quando comparado com as outras raças, há alterações do trato respiratório superior dos cães braquicefálicos e o ar passa com mais dificuldade.  

    As raças braquicefálicas são geralmente menos saudáveis quando comparado com as raças não braquicefálicas, pois as raças braquicefálicas são predispostas a apresentarem piodermite devido ao excesso de dobras cutâneas, órbitas rasas que aumentam o risco de ocorrer úlcera de córnea e prolapso de globo ocular, superlotação dentária com ou sem má oclusão dentária e hemivértebras que podem ocasionar em compressão da medula espinhal.

  • Quais são os pacientes braquicefálicos?

    Os braquicefálicos são os pacientes que apresentam focinho mais curto como o Pug, Shih Tzu, King Charles Cavalier Spaniel, Pequinês, Bulldog Inglês, Bulldog Francês, Boston Terrier e Boxer, por exemplo. Esses pacientes são classificados como condrodispláscos.

    Apesar de ser mais frequente nos cães braquicefálicos, os gatos braquicefálicos como o Persa, Himalaio e as raças exóticas, por exemplo, também podem apresentar a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

  • Quais alterações anatômicas os pacientes braquicefálicos podem ter?

    Os tecidos moles das vias aéreas superiores não reduziram de tamanho proporcionalmente ao crânio, ocasionando em obstrução da passagem do ar.

    Há  alterações do trato respiratório superior, mas o paciente não precisa ter todas as 5 alterações para apresentar a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos. 

    Caso o paciente apresentar somente 1 alteração ou apresentar de 2 a 5 alterações, o paciente já apresenta a síndrome em si. Há casos também de pacientes  braquicefálicos assintomáticos, ou seja, sem sintomas que apresentam alterações anatômicas.


    Estenose de narina:

    A estenose de narina é a narina do paciente que é mais fechada do que o usual, o que aumenta a resistência das vias respiratórias.

    A estenose de narina é a alteração anatômica mais comuns nos gatos braquicefálicos sendo muito raras as demais alterações anatômicas em gatos. Em gatos braquicefálicos, também, há a possibilidade de ter uma dobra cutânea ventral à narina que aumenta a obstrução da passagem de ar, sendo que essa alteração cutânea não é visualizada nos cães com essa síndrome.

    (Foto: gato braquicefálico com dobra cutânea ventral à narina ocasionando na síndrome da obstrução dos braquicefálicos [Fonte: Berns, 2020])


    Palato mole prolongado:

    O palato mole é o "céu da boca" e não deve se estender além da extremidade da epiglote.

    Quando o palato mole é prolongado além da epiglote, também impede a passagem de ar devido à obstrução do ar na laringe e interfere no movimento do ar em direção ao pulmão durante a respiração.

    Somente conseguimos visualizar o prolongamento de palato quando o paciente estiver anestesiado.


    Hipoplasia de traquéia:

    A hipoplasia de traquéia é a diminuição do diâmetro da traquéia devido à diminuição anormal dos anéis da traqueia, além de sua maior rigidez.

    O prognostico é ruim no paciente que apresenta hipoplasia de traquéia.


    Conchas nasais anômalas:

    As conchas nasais são estruturas na narina do paciente por onde o ar passa.


    Macroglossia:

    A macroglossia é a língua maior do que o usual.

  • Maior esforço respiratório e consequências

    Maior esforço respiratório = maior obstrução de ar:

    A obstrução de ar que ocorre devido às alterações anatômicas ocasiona em maior turbulência de ar, maior esforço respiratório e, consequentemente, maior obstrução de ar.


    Consequências do maior esforço respiratório:

    Com o esforço respiratório, ocorrem:

    Eversão dos sacos laríngeos:

    A eversão dos sacos laríngeos ocorre devido à elevada pressão negativa durante a inspiração.

    Os sacos laríngeos evertidos são estruturas que possuem formato de arco, brancas, brilhantes, localizadas cranialmente às cordas vocais.


    Colapso da laringe:

    Em casos avançados de síndrome da obstrução das vias aéreas dos braquicefálicos, o colapso da laringe ocorre devido à pressão negativa excessiva durante a inspiração e ocasiona em perda da função de sustentação das cartilagens.

    Quando ocorre o colapso da laringe, não conseguimos visualizar as cordas vocais.


    Eversão das tonsilas.


    Tonsilas hipertrofiadas.


    Colapso brônquico.


    Edema da faringe.

Sintomatologia clínica

Sintomas de trato respiratório

O paciente com obstrução de via aérea faz um ruído que vibra quando respira, tem dificuldade em respirar (também chamado de dispneia) e, consequementemente, respira mais vezes do que o normal e fica ofegante.

Apesar de ser comum, esse tipo de respiração nunca pode ser considerado normal ou "da raça"!

O paciente que fica excessivamente ofegante pode parecer estar "sorrindo" devido à retração dos cantos da boca.

A alteração vocal está relacionada à alteração em laringe.


Em gatos braquicefálicos, muito comum o espirro ocorrer após a respiração estertorosa.

A intensidade do ronco pode ser baixa a até muito alta.

Apesar de ser comum, o ronco nunca pode ser considerado normal ou "da raça"!

Além de realizar respiração utilizando a musculatura acessória abdominal, o cão com dificuldade respiratória abre os braços, estica o pescoço e estica a cabeça para manter a via aérea aberta e assim poder respirar melhor.

Sintomas sistêmicas

Os cães ficam ofegantes para diminuir a temperatura corporal.

Como o paciente com síndrome da obstrução aérea não consegue respirar adequadamente, não haverá troca de temperatura corpórea e o paciente fica com a temperatura corporal alta. Há um estudo científico relatando que os cães braquicefálicos desenvolvem hipertermia mais rapidamente quando expostos a um estresse térmico quando comparado com as raças não-braquicefálicas, assim como apresentam maior tentativas de termorregulação.

A narina dos cães também apresentam função de termorregulação. Quando o fluxo de ar passa pela narina, que está previamente umidificada devido à uma glândula que somente os cães apresentam, o sangue será resfriado pelo ar inspirado.

A intolerância em realizar exercício fisico está presente tanto nos cães quanto nos gatos com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

A intolerância em realizar exercício físico ocorre devido à combinação da capacidade reduzida de ventilação e da diminuição da eficiência em realizar a termorregulação através da respiração.

A síncope é o desmaio. 

A mucosa do paciente que desmaia pode estar branca ou cianótica (azulada).

A síncope ocorre devido ao aumento do tônus vagal, devido à bradicardia e à baixa oxigenação sanguínea.

Os pacientes obesos e/ou com a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar apneia e colapso das vias aéreas superiores durante o sono ocasionando em hipóxia intermitente, dormir com a cabeça mais elevada ou com a boca aberta, diminuição da oxigênação, fragmentação do sono e despertar do sono.

O colapso das vias aéreas superiores e apneia ocorrem frequentemente durante o sono, pois ocorre o relaxamento dos músculos que dilatam as vias aéreas superiores.

A apneia gera diversas consequências ao organismo como aumento na pressão negativa intratorácica, isquemia do miocárdio, inflamação e, consequentemente, insuficiência cardíaca.

Sintomas em trato gastrointestinal

O paciente fica com a deglutição descoordenada e, consequentemente, pode ocorrer aerofagia (engole ar) e falsa via (paciente aspira o alimento ou água).

Muito comum o paciente com síndrome da obstrução aérea ingerir rapidamente o alimento e mastigar pouco o alimento antes de deglutir.


O excesso de flatulência ocorre devido à aerofagia.

O vômito e a regurgitação podem ocorrer durante a alimentação e após a alimentação.

O vômito e a diarreia podem ocorrer devido à aerofagia, devido ao aumento da pressão negativa intratorácica gerada pelo esforço respiratório, devido a repetida variação de pressão exercida no diafragma e devido à inflamação em faringe, laringe e esofôfago.

A regurgitação aumenta a possibilidade de ocorrer pneumonia aspirativa.

Quando os sintomas pioram?

  • Cronicidade

    Os sintomas vão piorando progressivamente com o passar dos dias.

  • Estresse e atividade física

    Os sintomas ficam mais acentuados quando houver situações de estresse e atividade física.

    Em cães, o exercício físico promove aumento da temperatura corporal e há uma maior necessidade de controle térmico, além de ocasionar em uma maior demanda cardiovascular.

  • Temperatura ambiental

    Quando a temperatura ambiental estiver acima de 19º C, há agravamento dos sintomas clínicos.

  • Obesidade

    Nos pacientes obesos, há o depósito de tecido adiposo no palato, língua e tecidos localizados ao redor das vias aéreas, dificultando a respiração.

    Além de ser comum nos cães com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos e predispor ao desenvolvimento dos sintomas clínicos, a obesidade compromete a função respiratória e agrava os sintomas.

Complicações

A intermação é uma emergência que é caracterizada pela temperatura corpórea igual ou superior a 41° C associada à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), instabilidade hemodinâmica, disfunção do sistema nervoso central (encefalopatia), lesão tecidual, síndrome da disfunção múltipla dos órgãos e óbito.

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea das vias aéreas são predispostos a desenvolver a intermação pela dificuldade de realizar a termorregulação através da respiração.

Há evidência científica de que os pets braquicefálicos apresentam maior predisposição em desenvolver intermação quando comparado com as raças não-braquicefálicas. As raças braquicefálicas apresentam de 2 a 3 vezes mais chances de desenvolver intermação quando comparado com as raças mesocefálicas.

A dilatação esofágica e a dilação gástrica ocorrem devido à aerofagia.

A pneumonia aspirativa ocorre devido à falsa via.

A síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica ocorre devido à aerofagia.

A aerofagia é o principal fator para que ocorra a síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica.

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos também podem desenvolver edema pulmonar não-cardiogênico.

O equilíbrio do fluido tecidual no parênquima pulmonar é afetado pela pressão coloidosmótica vascular/tecido, pela pressão sanguínea (tanto no sistema arterial quanto no sistema venoso) e pela pressão nas próprias vias aéreas. Caso o paciente apresentar aumento na resistência da passagem de ar superior e aumento na pressão negativa durante a inspiração, ocorrerá o edema pulmonar não-cardiogênico devido ao desequilíbrio dos fatores que controlam a distribuição de líquido e devido à alteração na pressão intratorácica.

Hipertensão arterial pulmonar:

A hipertensão arterial pulmonar nos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos ocorre devido à hipóxia crônica.


Cor pulmonale:

Devido à hipóxia, ocorre a vasoconstrição pulmonar, desvio circulatório dos alvéolos mal ventilados e ocorre a cor pulmonale e insuficiência cardíaca direita.

Título da descrição

A hérnia de hiato é a protrusão do conteúdo abdominal para a cavidade torácica através do hiato esofágico.

Nos pacientes com síndrome da obstrução aérea, a hérnia de hiato ocorre devido ao aumento da pressão negativa intratorácica.

A hérnia de hiato aumenta a chance de o pet desenvolver pneumonia aspirativa, pois a hérnia de hiato também ocasiona em regurgitação.


Diagnóstico

  • Introdução

    Os pacientes com obstrução aérea superior apresentam dispneia, mas não necessariamente ocorre devido à síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos e por isso é importante realizarmos adequadamente a identificação do paciente, a anamnese, fazer o exame físico adequadamente e fazer o diagnóstico diferencial.

  • Anamnese

    Importante questionar o responsável se:

    Paciente apresenta algum ruído quando respira tanto quando está em repouso quando está realizando alguma atividade física?:

    Muitos responsáveis, criadores e médicos veterinários acham normal o ruído respiratório e a respiração mais dificultosa por acreditar ser um ruído e respiração dos braquicefálicos, ou seja, acham que "é normal da raça".

    Geralmente o responsável pelo paciente já relata respiração ruidosa mesmo quando o paciente tinha idade inferior a 1 ano.


    Paciente é ativo?:

    Muitos responsáveis pelos pacientes braquicefálicos relatam que o paciente é sedentário ou demoram muito para se recuperar de um exerício físico.


    Paciente apresenta tolerância ao exercício?:

    Muitos responsáveis não acham problema o paciente parar de caminhar no meio do passeio.


    Paciente fica ofegante com frequência?


    Há diminuição da atividade física quando há aumento na temperatura ambiente?.



    Paciente faz algum ruído quando está dormindo ou se dorme bem no período noturno?:

    Alguns responsáveis relatam que o paciente dorme sentado ou dorme com um brinquedo na boca para manter a boca aberta e respirar pela boca para compensar a obstrução das vias aéreas superiores.


    Paciente dorme muito durante o dia?:

    Alguns pacientes com alteração respiratória dormem aproximadamente 13 horas por dia.

    Como o paciente com síndrome da obstrução aérea não dorme adequadamente devido às alterações respiratórias, o paciente fica com maior sonolência durante o dia também.


    Paciente ronca?:

    Lembrar que o ronco  nunca pode ser considerado normal, independentemente da raça do paciente.


    Paciente já apresentou algum tipo de desmaio?

Exame físico

Avaliar alterações anatômicas:

Importante avaliarmos se o paciente apresenta as alterações anatômicas e sintomatologia compatível com a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos. O grau da estenose de narina é a principal alteração anatômica observada para determinarmos também o grau da síndrome da obstrução das vias aéreas dos braquicefálicos.

Entretanto, muitas alterações anatômicas respiratórias do paciente com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos somente são visualizadas durante a anestesia.


Escore corporal:

Importante avaliar o escore corporal do paciente também, pois a obesidade agrava os sintomas da síndrome da obstrução aérea.


Corpos estranhos e neoformações:

Podemos avaliar se o paciente apresenta algum corpo estranho ou uma formação nas vias aéreas como uma neoplasia, inflamação, cisto ou abscesso, por exemplo. 

Há pacientes que podem apresentar pólipos nas tonsilas que dificultam a passagem de ar. Os pólipos em tonsilas, apesar de serem raros e normalmente visualizados acidentalmente durante um procedimento anestésico, são considerados como uma neoplasia benigna, mas pode ocasionar em risco de vida devido à sua localização.

(Foto: paciente com neoformações em região de tonsilas (seta amarela). [Fonte: Gabriel, 2021])

Padrão respiratório:

Importante auscultarmos o padrão respiratório do animal com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

Os tipos de dispneias que o animal com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar são: 

Dispneia inspiratória:

O paciente com somente estenose de narina apresenta dispneia inspiratória, que é caracterizada por inspiração lenta e expiração rápida.


Dispneia mista:

Caso o paciente apresentar estenose de narina, prolongamento de palato mole, colapso dos sacos laríngeos e/ou com colapso de laringe, a dispneia será inspiratória e expiratória, ou seja, a dispneia será mista.


Ausculta de ruídos pulmonares:

A ausculta de ruídos é difícil de ser realizada devido aos ruídos emitidos pelas vias aéreas anteriores.

Entretanto, importante auscultarmos o pulmão para tentar avaliar se há:

Pneumonia aspirativa:

Devemos auscultar o pulmão para saber se o pet pode apresentar pneumonia, pois os pets com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem fazer falsa via e desenvolver pneumonia aspirativa. Entretanto, a ausência de alteração na ausculta pulmonar não significa que o pet não apresenta pneumonia, pois nem sempre conseguimos auscultar alteração pulmonar nos pets com pneumonia.


Edema pulmonar não-cardiogênico:

Devemos auscultar se o pet com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos desenvolveu edema pulmonar não-cardiogênico.

Os pacientes braquicefálicos, mesmo os considerados saudáveis, apresentam hipertensão arterial sistêmica.

  • Título do Slide

    Paciente com narinas abertas (Fonte: Ladlow, 2018)

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    Paciente com estenose de narina leve (Fonte: Ladlow, 2018)

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    Paciente com estenose de narina moderada (Fonte: Ladlow, 2018)

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    Paciente com estenose de narina severa (Fonte: Ladlow, 2018)

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Exame de sangue

Hematócrito:

O hematócrito dos pacientes com a síndrome da obstrução aérea é maior quando comparado com o hematócrito dos pacientes não braquicefálicos e esse aumento pode estar relacionado à hipóxia crônica ou devido à hemoconcentração associada à perda de água corporal através da respiração.


Amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW):

Apesar de estar dentro do valor de referência, os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam maior amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos quando comparada aos pacientes não braquicefálicos.

A elevada amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos nesses pacientes ocorre devido à maior síntese e secreção de eritropoetina secundária à hipoxemia intermitente e devido à inflamação sistêmica.


Leucócitos:

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam elevação dos leucócitos.


Neutrófilos, eosinófilos e monócitos:

A elevação dos leucócitos nos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos ocorre devido à elevação dos neutrófilos, eosinófilos e monócitos.


Razão neutrófilo/linfócitos:

A razão neutrófilo/linfócito é um biomarcador subclínico da resposta inflamatória.

A razão linfócitos/neutrófilos está aumentada nos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos, evidenciando assim uma inflamação subclínica.

O lactato é um metabólito da via anaeróbica do organismo e é produzido continuamente em situações anaeróbicas.

O lactato apresenta 2 principais funções que são fornecer uma maior fonte de energia e fornecer uma maior fonte precursora da gliconeogênese, além de ser uma molécula sinalizadora.

Os órgãos que utilizam o lactato como substrato energético são o fígado, coração, rins e musculatura esquelética.

Como os músculos esqueléticos do tórax utilizam o lactato como substrato energético e os pets braquicefálicos com alteração na passagem do ar apresentam maior esforço respiratório, os pets com a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar diminuição do lactato sanguíneo ou lactato sanguíneo dentro da normalidade.

A proteína C-reativa pode se elevar em casos de infecção, inflamação e nos casos de trauma.

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicose podem apresentar aumento nos valores da proteína C-reativa, sugerindo que esses pacientes apresentam inflamação sistêmica.

Alguns pacientes braquicefálicos podem apresentar hipomagnesemia, ou seja, diminuição na concentração de magnésio no sangue.

A maioria dos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam glicemia dentro da normalidade, mas alguns pets com essa síndrome podem apresentar hiperglicemia.

A hiperglicemia intermitente ocorre devido ao sistema simpático ativado devido ao estresse respiratório.

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar aumento da frutosamina sérica.

Assim como a troponina T, a troponina I é um biomarcador para detecção de injúria miocárdica.

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam elevação na concentração sanguínea de troponina I devido à ação do sistema simpático, hipóxia e aumento na pressão arterial sistêmica.

A troponina I também está elevada nesses pacientes devido à presença de hipertensão arterial pulmonar.

Os pacientes com as síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos grave podem apresentar estado hipercoagulabilidade sanguínea devido à inflamação sistêmica e aumento dos marcadores inflamatórios, ativação plaquetária e diminuição da fibrinólise.

A hemogasometria arterial é o exame padrão-ouro para avaliar o grau de hipoxemia em pacientes com alterações respiratórias.

Na hemogasometria arterial, nós avaliamos:

pH arterial:

O pH arterial dos pets com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos está dentro da normalidade, mas está diminuído nos pets com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos, indicando que esses pacientes apresentam acidose respiratória.


Pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2):

Os braquicefálicos saudáveis apresentam aumento na pressão parcial de dióxido de carbono quando comparado com as raças não-braquicefálicas.

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam diminuição da liberação do dióxido de carbono e consequentemente há aumento na pressão parcial de dióxido de carbono, ou seja, há hipercapnia.

A hipercapnia nos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos ocorre devido à hipoventilação.


Pressão parcial de oxigênio (PO2):

Os pacientes braquicefálicos saudáveis ou com a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam diminuição na pressão parcial de oxigênio quando comparado com as raças não-braquicefálicas.


Saturação da hemoglobina (SO2):

Os pets braquicefálicos saudáveis ou com a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam diminuição na saturação da hemoglobina quando comparado com as raças não-braquicefálicas. 


Bicarbonato (HCO3):

O bicarbonato dos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos está dentro da normalidade.

Realizamos a hemogasometria venosa principalmente nos pacientes braquicefálicos com dificuldade respiratória importante.

A hemogasometria venosa também pode ser utilizada para avaliar distúrbios metabólicos e ventilação como:

pH:

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam diminuição do pH, indicando acidose respiratória. A acidose respiratória pode persistir mesmo após 1 mês do tratamento cirúrgico.


Bicarbonato:

O bicarbonato dos pets com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos está dentro da normalidade.


Pressão parcial de dióxido de carbono:

Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar aumento na pressão parcial de dióxido de carbono.

Teste do exercício físico

  • Avaliação da saúde e resposta ao tratamento

    Com o teste do exercício físico é possível avaliar a saúde e a resposta ao tratamento das afecções cardiovasculares, pulmonares e neuromusculares em cães.

  • Como fazer?

    Podemos fazer uma caminhada com o paciente por aproximadamente 3 a 6 minutos a uma velocidade aproximada de 6 km/hora para assim podermos avaliar a recusa ou aceitação do paciente ao exercício físico, o ruído da passagem aérea, o esforço respiratório e as difculdades respiratórias. Alguns pacientes com síndrome da obstrução aérea grave não toleram nem 3 minutos de caminhada.

    A tolerância ao exercício sofre influência da temperatura ambiental e do escore corporal do paciente.

  • Resultado

    Quanto mais audível e constante for o ruído respiratório, pior é a obstrução aérea.

Exames de imagem

  • Radiografia

    Radiografia cervical e torácica:

    As alterações que visualizamos na radiografia cervical e torácica dos animais com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos são:

    Prolongamento de palato mole:

    Podemos observar o palato mole se projetando pela rima glótica.


    Hipoplasia de traquea:

    A radiografia cervical e torácica nos auxilia no diagnóstico de hipoplasia de traqueia.


    Pneumonia:

    Com a radiografia torácica, podemos avaliar se o paciente apresenta pneumonia.


    Edema pulmonar não-cardiogênico.


    Cardiomegalia:

    Devido à alteração respiratória crônica, os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar cardiomegalia, ou seja, aumento do tamanho do coração, principalmente das câmaras cardíacas do lado direito, ao exame de radiografia torácica. 

    Entretanto, alguns parâmetros que indicam cardiomegalia ao exame de radiografia torácica dos pacientes não-braquicefálicas podem ser achados normais em várias raças braquicefálicas e por isso que é importante sempre associarmos os achados da radiografia torácica com as alterações clínicas e com o ecodopplercardiograma.


    Radiografia abdominal:

    Podemos fazer o diagnóstico de alguns casos de hérnia de hiato com a radiografia abdominal.

  • Ultrassonografia abdominal

    Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresentam rigidez de baço e fígado aumentados.

    A hipóxia crônica e a hipóxia durante o sono são os fatores que ocasionam nas alterações hepáticas e que, posteriomente, pode ocasionar em fibrose hepática.

  • Endoscopia

    Podemos realizar a endoscopia para avaliar os ossos turbinados da narina, para avaliar a traqueia e para descartar possibilidade de hérnia de hiato.

  • Tomografia computadorizada

    A tomografia computadorizada é o exame padrão-ouro para diagnosticar a síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

    Com a tomografia computadorizada, podemos avaliar os ossos turbinados da narina, o palato mole e possibilidade de hérnia de hiato. Entretanto, o exame fisico já aceitável para submeter o paciente ao procedimento cirúrgico.

  • Ecodopplercardiograma

    Importante realizar o ecodopplercardiograma nos pacientes com síndrome a obstrução aérea dos braquicefálicos para avaliar a pressão arterial pulmonar, pois muitos desses pacientes apresentam hipertensão arterial pulmonar devido à hipóxia crônica.

    O ecodopplercardiograma também avalia as câmaras cardíacas. Os pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos podem apresentar  insuficiência tricúspide, aumento do átrio direito e hipertrofia concêntrica do ventrículo direito.

Diagnósticos diferenciais

  • Outras alterações anatômicas em vias aéreas superiores em outras raças

    Há algumas raças não-braquicefálicas que apresentam algumas alterações em vias aéreas superiores e que também dificulta a passagem de ar. 

    Os cães da raça Norwich Terrier apresentam aumento de volume da supra-aritenóide e estreitamento da laringe, ocasionando em maior dificuldade da passagem de ar e maior dificuldade respiratória.

  • Qualquer obstrução em via aérea superior

    O paciente que apresenta qualquer obstrução em via aérea superior pode desenvolver uma síndrome de obstrução de via aérea, mas o tratamento difere da síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

    A via aérea pode ser obstruída por:

    Abscesso.


    Corpo estranho:

    Há casos de pacientes braquicefálicos que apresentam estenose de narina que desenvolveram dispneia de forma aguda, mas a etiologia da dispneia foi a presença de um corpo estranho em laringe, por exemplo.


    Inflamação.


    Tonsilite:

    A tonsilite pode ser secundária à trauma ou a infecção.


    Cistos.


    Granuloma.


    Neoplasia.

Tratamento

Tratamento clínico

Paciente estável:

O tratamento clínico do paciente com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos estável é paliativo e somente deve ser utilizado para melhorar a sintomatologia clínica até que o procedimento cirúrgico, que é o tratamento definitivo da síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos, seja realizado.


Paciente instável:

O tratamento clínico do paciente com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos instável com estresse respiratório agudo é emergencial e necessita a realização de sedação, resfriamento, oxigênioterapia (com ou sem intubação) e nebulização com solução adrenalizada.

Após estabilização do paciente, importante submetê-lo ao procedimento cirúrgico.

O estresse e a elevada temperatura ambiental pioram os sintomas da síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

Dar banhos com água gelada no paciente e estimular o pet a ingerir maior quantidade de água ajuda no controle da temperatura corporal.

Hidrocortisona:

A hidrocortisona pode ser utililizada nos casos agudos de obstrução aérea e pela via intravenosa.


Prednisolona:

A prednisolona pode ser utilizada nos casos crônicos de obstrução aérea e pela via oral.

O butorfanol, ou tartarato de butorfanol, pode ser utilizado em pacientes com angústia respiratória e hiperexcitados para poder acalmá-lo e melhorar o padrão respiratório.

Importante realizar um programa para perda de peso nos pets braquicefálicos que estão acima do peso ou obesos, pois o aumento do peso piora os sintomas da síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos.

Tratamento cirúrgico

  • Objetivo

    O tratamento cirúrgico é o tratamento definitivo da síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos. 

    Com o tratamento cirúrgico, diminuímos os sintomas, diminuímos a hipoxemia intermitente crônica do paciente e proporcionamos qualidade de vida. 

    Entretanto, algumas alterações anatômicas não são possíveis de serem corrigidas cirurgicamente e por isso que é improvável a cura da síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos, mas há diminuição importante dos sintomas clínicos, melhora da função respiratória e há melhor qualidade de vida ao paciente na maioria dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico.

    Há alguns pacientes em que a melhora da função respiratória ocorre gradualmente no pós-operatório, pois há diminuição da inflamação e da diminuição da obstrução do ar ocasionada pela alteração anatômica. 

  • A partir de qual idade podemos realizar os procedimento cirúrgicos?

    Recomenda-se realizar o procedimento cirúrgico de correção do prolongamento de palato nos pacientes com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos com idade igual ou superior a 5 meses de vida, mas a correção da estenose de narina pode ser realizada em pacientes mais jovens para diminuir a possibilidade de o pet desenvolver alterações anatômicas secundárias.

Corticoideterapia:

Importante realizarmos corticoideterapia no pré-operatório (ou no transoperatório) para diminuir a inflamação das vias aéreas no pós-operatório.

Os corticoides que podemos utilizar no pré, no transoperatório e no pós-operatório são:

Hidrocortisona:

Podemos realizar hidrocortisona intravenosa para diminuir a inflamação pós-operatória.


Prednisolona.


Dexametasona.


Nebulização com solução adrenalizada:

Intuito:

A nebulização com solução adrenalizada pode ser realizada no pré-operatório e no pós-operatório para reduzir a obstrução das vias aéreas superiores.

A adrenalina ocasiona em vasoconstrição periférica, diminui o fluxo sanguíneo no órgão e, consequentemente, diminui a formação do edema.


Dose:

A solução adrenalizada é realizada com 0,05 mg/kg de epinefrina diluida em 5 ml de solução salina 0,9%. 

A velocidade de nebulização deve ser de 0,25 ml/minuto por 10 minutos.


Efeitos colaterais:

Os efeitos colaterais ocasionados pela nebulização são mínimos e podem ocorrer náusea, regurgitação e estalo labial. Entretanto, a regurgitação pode ocorrer devido ao estresse do paciente e por sua predisposição a apresentar regurgitação em si. Não é recomendado realizar a nebulização em pacientes que ficam muito estressados devido à nebulização (o estresse pode piorar a obstrução das vias aéreas) e em pacientes com histórico de regurgitação.

Não são comuns a arritmia cardíaca, tremores musculares e palidez de mucosa.


Oxigênioterapia:

Importante realizarmos oxigênioterapia por 3 a 5 minutos antes do procedimento cirúrgico para aumentar a capacidade funcional da oxigenação dos pulmões e diminuir a dessaturação após o desmame da oxigênioterapia.

A oxigênioterapia prévia à cirurgia pode ser realizada com máscara ou por cânula de oxigênio.

(Foto: paciente recebendo oxigênioterapia através de máscara [Fonte: Woodlands, 2018])

Os procedimentos cirúrgicos realizados vão depender das alterações anatômicas respiratórias que o paciente com síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos apresenta.

Os procedimentos cirúrgicos que podemos realizar são:

Rinoplastia.


Ressectomia da cartilagem alar.


Palatoplastia.


Tonsilectomia.


Estafilectomia.


Saculectomia dos sacos laringeanos evertidos.


Turbinectomia.

Hemorragia.


Espirro reverso:

O espirro reverso é uma complicação comum e autolimitante no pós-operatório.


Edema das vias aéreas:

O paciente pode apresentar dispneia e ruidos respiratórios devido ao edema das vias aéreas, principalmente de laringe e faringe, no pós-operatório, mas esse edema é diminuído com o tratamento clínico e o ruído desaparecem após alguns dias.

A utilização de nebulização com solução adrenalizada deve ser realizada no pós-operatório imediato quando suspeitarmos ou evidenciarmos obstrução das vias aéreas superiores devido ao edema.


Sialorreia, vômito e regurgitação:

A sialorreia, que é o aumento da salivação, pode estar presente no pós-operatório.

Devido ao edema das vias aéreas, o paciente pode apresentar maior aerofagia e alteração na pressão intratorácica no pós-operatório, o que aumenta também a regurgitação. 

A regurgitação pode ocasionar em anorexia, esofagite, obstrução aguda das vias aéreas, dipsneia, pneumonia aspirativa e morte.

Para diminuir possibilidade de regurgitação no pós-operatório imediato, importante mantermos o paciente em decúbito esternal e com a sua cabeça um pouco elevada no pós-operatório. Entretanto, o paciente pode apresentar regurgitação por alguns dias pós-operatório.


Pneumonia aspirativa:

A pneumonia aspirativa ocorre devido à regurgitação.


Úlcera de córnea:

A produção de lágrima fica diminuída até 2 horas após o procedimento anestésico. 

A úlcera de córnea ocorre com a diminuição da produção de lágrima. Importante mantermos a córnea lubrificada até 2 horas após o procedimento anestésico.


Colapso das vias aéreas superiores com obstrução aérea:

O colapso das vias aéreas superiores com obstrução aérea é uma das mais sérias e frequentes complicações pós-operatórias.

Alguns pacientes, principalmente os mais excitados e estressados, podem apresentar colapso e obstrução das vias aéreas como da laringe e dos brônquios, por exemplo, e  inflamação da faringe com dispneia grave sendo necessária realizar traqueostomia para colocação de traqueo-tubo temporariamente ou permanentemente.

Há muitas complicações em relação à traqueostomia para colocação de traqueo-tubo como obstrução ou deslocamento do tubo em si (por muco ou excesso de pele, por exemplo), infecção, pneumomediastino, pneumotórax, piotórax, hipertermia, bradicardia severa e até o óbito.


Persistência dos sintomas clínicos:

A persistência dos sintomas clínicos ocorre nos pacientes que apresentam diversas alterações anatômicas que não são possíveis de serem corrigidas cirurgicamente e devido à alterações secundárias irreversíveis.


Óbito.

Importante mantermos o paciente internado por pelo menos 48 horas após o procedimento cirúrgico, principalmente os submetidos também ao procedimento de traqueostomia para colocação de traqueo-tubo, para monitoramento e manter o pet em ambiente com temperatura controlada, recebendo medicamento injetável e com menor atividade física.

Entretanto, caso o paciente for muito ansioso ao ponto de prejudicar a sua recuperação, podemos liberar o paciente para casa.

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Atualizado em: 22/04/2024